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El silencio de la disfagia en las enfermedades neurodegenerativas

El silencio de la disfagia en las enfermedades neurodegenerativas

Comer y beber son acciones de vital importancia para el ser humano; la persona necesita alimentarse e hidratarse para poder sobrevivir. Pero, además, es algo placentero, que en la vida de la persona está presente en muchos momentos importantes como en las primeras citas, cenas de empresa, comidas de navidad, etc. Comemos y bebemos sin pararnos a pensar que algo tan vital y cotidiano, pero cuando se tiene dificultades para realizarlo, afecta seriamente a la calidad de vida.

Muchas enfermedades neurológicas cursan con trastornos en la alimentación. El síntoma de estos trastornos es la disfagia, término que proviene de dos palabras griegas dys (dificultad) y phagia (comer). Sus consecuencias pueden ocasionar problemas tanto físicos (atragantamientos, deshidratación, complicaciones respiratorias…) como sociales, afectando en las relaciones con los demás, llegando a prescindir de actividades en el entorno social y familiar.

Comer, un acto normalizado

En nuestro día a día, comer es un acto que está totalmente normalizado; no nos paramos a pensar qué sucede para que se produzca, pero, la deglución es un proceso neuromuscular complejo que se desencadena de forma refleja cuando el centro de la deglución y los pares craneales reciben la información sensorial periférica. También puede ser de inicio voluntario y tiene lugar entre la boca y el estómago. En ella participan más de 30 músculos y en su ejecución deben coordinarse tanto el aparato respiratorio como el digestivo, no solo para ingerir alimentos y nutrirse, sino también para proteger la vía aérea y prevenir procesos de aspiración.

En este proceso podemos diferenciar tres fases:

Fases de deglución

  1. Fase oral. Esta fase es voluntaria y con control cortical. En ella distinguimos una fase preparatoria en la que se manipula el alimento gracias a la acción coordinada de la musculatura oral y una fase expulsiva de trasporte en la que el bolo es empujado hacia la faringe. Estas dependen de la situación neuromuscular y de las características del alimento.
  2. Fase faríngea. Abarca desde que se produce el reflejo deglutorio hasta la apertura del esfínter esofágico superior. Requiere la coordinación de procesos de forma secuencial para proteger la vía respiratoria. En el momento del trago, el esfínter esofágico superior EES se abre para recibir el alimento y la vía respiratoria se cierra para evitar que el alimento se dirija al pulmón.
  3. Fase esofágica. Consiste en el desplazamiento del alimento hasta el estómago gracias a la onda peristáltica producida por las capas musculares esofágicas. En esta fase solo el reflejo de vómito puede hacer que el bolo retroceda hacia la boca.

Pero no sólo deglutimos cuando recibimos alimento, también lo hacemos muchas veces al día ya que debemos ingerir saliva. Todo aquello que puede afectar al buen funcionamiento del sistema nervioso, puede llevar consigo alteraciones en la deglución. Es por ello por lo que la prevalencia de la disfagia orofaríngea es muy elevada. En el caso de las enfermedades neurodegenerativas, es del 30 al 82%, sin embargo, a menudo no se le presta la atención que se merece.

Esclerosis múltiple: “la enfermedad de las mil caras”

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa autoinmune que afecta al cerebro y la médula espinal, y representa la principal causa de discapacidad entre los adultos jóvenes después de los accidentes de tráfico.

En la EM el sistema inmunológico afecta a la mielina, provocando una desmielinización en forma de endurecimiento o placas que interfieren en la transmisión correcta del impulso nervioso. Estas placas se producen en múltiples localizaciones y origina sintomatología diferente según el momento y la localización: dificultad motora, pérdida de equilibrio, debilidad en las extremidades, dificultades en el habla… La EM se puede presentar en forma de brotes, con posterior disminución o remisión y progresiva desde su inicio.

En el caso de la deglución, la EM provoca disfunción en el componente motor, sensitivo y/o reducción de la actividad refleja. Numerosos estudios reflejan una incidencia del 24% al 65% en los pacientes que la padecen.  La alteración puede comprometer tanto a la eficacia deglutoria, llegando a originar procesos de desnutrición y deshidratación, como comprometer la seguridad, lo que implica que pueda penetrar contenido en las vías aéreas y ocasione complicaciones respiratorias, neumonías aspirativas, e incluso la muerte.

Sintomatología

Dada la multiplicidad de la sintomatología de la enfermedad y la aparición, remisión o progresión de sus síntomas, cada caso puede evolucionar de manera diferente. Es por este motivo que esta es conocida con “la enfermedad de las mil caras” y muchos de los síntomas se pueden confundir y tomar un carácter invisible. Algunos de los síntomas más frecuentes son:

  • Aparición de tos antes, durante o después de la ingesta.
  • Pequeños atragantamientos.
  • Cambio en la voz; voz húmeda.
  • Dificultad en el control de la saliva.
  • Residuos en la boca después de la deglución.
  • Picos febriles de “origen desconocido”.
  • Infecciones respiratorias de repetición.
  • Sensación del alimento pegado en la faringe.
  • Uso de excesivo tiempo al comer.
  • Infecciones de orina.

En ocasiones, no se da la importancia que se merece a la aparición de alguno de estos síntomas y solo cuando se tiene un “susto importante” saltan las alarmas. Entonces, poco a poco, se va abandonando la ingesta de algunos alimentos, se va dejando de ingerir líquido o directamente se pasa a tomar alimentos triturados sin que haya habido una valoración adecuada.  Pero esto no solo afecta a la modificación de la dieta o de la consistencia, la persona que padece disfagia va viendo cómo, poco a poco, los alimentos se van convirtiendo en ese enemigo que afecta a la toma de decisiones, a las relaciones sociales y familiares y pone en peligro su vida.

Por ello, es muy importante que todo el mundo se conciencie sobre los principales síntomas o riesgos de padecer disfagia, y que las personas que lo padecen puedan recibir un diagnóstico adecuado para que su tratamiento rehabilitador pueda ser llevado a cabo de la forma más eficaz posible. No podemos olvidar que en la EM un 40% de las aspiraciones son silenciosas y no producen tos durante el atragantamiento, por lo que la aparición de síntomas como febrícula, puede hacer que se desvíe la atención hacia otro tipo de origen.

Evaluación

El abordaje de la disfagia es una tarea que debe llevarse a cabo por un equipo interdisciplinar formado por médicos, logopedas, nutricionistas y demás profesionales según cada caso. Junto con el equipo, no podemos olvidar el papel que juega el paciente y la familia o cuidador principal, que deben conocer y seguir de manera estricta las pautas para recibir una alimentación segura y continuar con la ejercitación que se recomiende en cada caso.

El logopeda es el profesional que participa en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la disfagia. Para ello, recoge toda la información médica y los datos que el paciente pueda aportar. Una correcta especialización permite que pueda interpretar pruebas como:

  • EAT10 Cuestionario que permite evaluar si el paciente puede presentar signos clínicos de disfagia.
  • Test del agua.
  • Método de exploración clínica volumen viscosidad MECVV.
  • GUSS que además de valorar la capacidad de deglución de diferentes consistencias, también recoge la evaluación del manejo de sólidos.

La evaluación también requiere un examen a nivel postural, una buena valoración de la cavidad oral y de la orofaringe. Examen de los pares craneales involucrados en la deglución, exploración de los reflejos; deglutorio, nauseoso y tusígeno. Auscultación laríngea, evaluación respiratoria y la exploración con alimentos a distintas consistencias, para evaluar la correcta sincronización y coordinación de las etapas deglutorias y la eficacia de las válvulas.

Una vez que se han recogido todos los datos, podrá realizar orientaciones sobre las diferentes consistencias y presentación de los alimentos. Para ello puede hacer uso de: la International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI), que es un estándar internacional de homologación de texturas de alimentos que se utiliza para poder determinar con mayor exactitud como debe ingerir el alimento la persona con disfagia.

Intervención

El logopeda especializado puede hacer uso de la terapia miofuncional para ejercitar la musculatura implicada en la deglución, mejorando el tono, fuerza, amplitud, velocidad y coordinación de la misma. Puede utilizar aparatología como la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES), el uso de IOPI, que sirve tanto para el diagnóstico como para el entrenamiento o potenciación de la musculatura lingual, o la aplicación de TAPE neuromuscular, que ayuda a prolongar la acción de la terapia y obtener mejores efectos mecánicos y neurofisiológicos.

También podrá indicar estrategias posturales como: flexión anterior de la cabeza, rotación cefálica, inclinación cefálica, decúbito lateral o supino, que permiten cambiar las dimensiones y posición del tracto faríngeo, según las necesidades específicas de cada persona. Así mismo puede indicar maniobras facilitadoras como: deglución supraglótica, deglución super-supraglótica, deglución forzada, maniobra de Mendelson que ya requieren un aprendizaje y automatización de movimientos, pero que facilitan una deglución segura.

Devolver el lugar en la mesa a una persona con disfagia no solo va a influir en la mejora de su alimentación, sino también mejorar su manera de relacionarse con sus seres queridos y con ello su calidad de vida.

 

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Acerca del autor:

Milagros Velasco Pachón
Directora y logopeda del equipo LEA-Logopedia en Cuenca. Logopeda en la Asociación de Esclerosis múltiple de Cuenca (ADEMCU) y en ADACE Cuenca. Vicepresidenta del colegio de logopedas de Castilla La Mancha. Coordinadora del máster en terapia Miofuncional de ISEP Madrid y docente de distintos masters del área de Logopedia.

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