ISEP

Nuestro objetivo es tu triunfo profesional

Planificación de la intervención desde el paradigma cognitivo-conductual

  • Inicio: 25/09/2013 18:00
  • Fin: 25/09/2013 20:00
  • Localización: ISEP, Carrer de Berlín, Barcelona, España
  • Mapa:
     
  • Descripción:

    Caso Clínico y Presentación aquí 
    Máster en Psicología Clínica Infantojuvenil

    Impartida por: Yolanda Méndez. Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Clínica y de la Salud de ISEP Formación. Posgrado en Formación de Servicios Sociales de ISEP Formación. Psicóloga en el Institut Psicològic Maricel de Sitges (Barcelona). Coordinadora y docente del Máster de Psicología Clínica Infantil y Adolescente de ISEP Formación.

     

    Bueno,  pues muy buenas tardes a todos,  también a las personas  que nos están viendo  en directo desde internet  Soy Yolanda Méndez,  cómo os ha informado Natalia,  la coordinadora y docente en el Master de  Psicología Clínica Infantojuvenil.  Y para empezar, lo que vamos a hacer es  presentaros el guion que vamos a seguir  a lo largo de estas dos horas  ¿vale?, qué punto me  gustaría trabajar con vosotros.  Antes de iniciar la sesión clínica,  me gustaría por favor  que levantaran la mano  todas aquellas personas  que están trabajando en  Psicología Clínica Infantojuvenil  en el momento actual…  ¡Vale!  Mirad, estos son los puntos  que vamos a trabajar.  Por supuesto me podéis interrumpir  en cualquier momento, ¿de acuerdo?  En primer lugar me vais a permitir  que dedique unos minutos a explicar  la estructura, los objetivos  y la metodología del Master de  Psicología Clínica Infantojuvenil.  Y a partir de aquí, vamos a crear  una serie de dinámicas  para dar respuestas  a las siguientes preguntas.  En primer lugar:  Hablamos de un Master de  orientación cognitiva conductual,  que significa trabajar sobre el  paradigma cognitivo conductual.  En segundo lugar:  Trabajamos sobre el caso de Ismael.  Ismael tiene 9 años,  bien, la primera pregunta que  nos tenemos qué hacer  cuando nos llega un caza consulta,  recogemos toda la información  a través de los padres es:  “Esto que le pasa a este niño,  ¿es normal para la edad?”.  Por tanto tenemos  que tener claro,  ¿cuáles son los criterios qué  diferencian, lo normal de lo patológico?  ¿bien?  Estas son dos de las preguntas  a las que vamos a intentar  también dar respuesta.  Dedicarémos para aquellos  que no habéis tenido tiempo  de leeros el caso dos minutitos  para que os lo leáis  y, juntos me digáis  ¿hacia dónde creéis que va el caso?  Hacia trastornos de la conducta,  hacia trastornos de ansiedad,  hacia trastornos del estado de ánimo  hacia comportamientos propios  para la edad del niño  y, una vez nos hayamos situado  y yo pretendo enseñáros  aquellos recursos que nos van a permitir  situarnos, planteamos ¿vale?,  la planificación, los objetivos,  la metodología, (INAUDIBLE)  para el caso atendiendo  las características del caso.  – Bona tarda  – ¡Hola, bona tarda!  – Hola bona tarda  Muy bien, comenzamos presentándoos  la estructura, los objetivos  y el contenido del Master de  Psicología Clínica Infantojuvenil  este Master  está pensando para personas que  han acabado  la carrera hace poquito,  para personas que han estudiado  desde otra orientación,  por ejemplo la orientación psicodinámica  o para aquellas personas  que hace mucho tiempo  que acabaron la carrera  y ahora se quieren poner al día  porque se están planteando,  bueno  actualizar los conocimientos  y empezar a trabajar de esto.  Contamos con que nuestro alumno  es un alumno heterogéneo  y es un alumno licenciado,  es un alumno formado.  Con lo cual preparamos un dosier  lo suficientemente amplio  para que dé respuesta  a todas las necesidades  de nuestros alumnos.  Ahora bien,  durante las sesiones  nos vamos a centrar  en aquellos aspectos  que son claves dominar  a lo largo de nuestra práctica clínica.  Es por ello,  que la primera sesión del Master  el primer fin de semana que además  la mayoría tenéis clases conmigo,  nos ponemos en el momento cero.  Y el momento cero es el momento en el que  me llama a la puerta el paciente,  en este caso unos padres,  yo tengo que recibirlo  y comenzar la recogida de información.  Este es el punto de partida  ¿de acuerdo?,  os llega el momento  en el que os llega el paciente a consulta,  los padres preocupado por su hijo  y vosotros tenés que tener muy claros  ¿qué preguntas hacer?,  ¿qué diferencia lo normal de lo psicopatológico?,  y sobre todo  sobre todo  ¿cómo conectar con esos padres?,  de tal forma que se sientan lo más cómodo,  lo más seguro,  lo más confiado con ese terapeuta,  ¿bien?.  Muy bien,trabajamos.  Recogemos información  a través de los padres,  a través de la escuela,  a través del niño  y una vez tenemos toda esta información  nos hacemos una idea  de lo que le puede pasar a este niño.  Concretamos esta primera impresión,  esto parece que puede ser ansiedad,  a través de una serie de  pruebas de cuestionarios.  Estas pruebas nos permiten  corroborar nuestra impresión diagnóstica  pero a la vez conocer exactamente  la severidad de aquellos síntomas  que son motivo de consulta.  Yo siempre explico que no es lo mismo  tener 37 de fiebre que 40 de fiebre,  con 37 de fiebre yo me tomo un paracetamol  y me voy a trabajar,  sin embargo con 40 de fiebre  me tengo que quedar en casa en cama.  Luego, tampoco es lo mismo  tener 37 de déficit de atención  que 40 ó 37 de ansiedad que 40  que 40 ó 37 de ansiedad que 40.  Los cuestionarios me permiten  tener una idea bastante exacta  del nivel de severidad,  de cuánto de incapacitantes es  aquella sintomatología para ese niño,  y teniendo en cuenta  cómo le está incapacitando,  decido o tengo criterios para decidir  los objetivos y la metodología  de intervención más adecuada para el caso.  Estamos en el punto de valoración,  el punto de evolución hace referencia a,  una vez yo ya tengo el diagnóstico,  información sobre la severidad  del mismo y tengo claro cómo tengo  que enfocar la intervención en ese niño,  con esa familia,  me tengo que sentar con los padres  también con la escuela y con el niño,  siempre con el  consentimiento expreso de los padres  y tengo que explicarles  ¿qué le pasa a su hijo,  ¿por qué le pasa?,  ¿cuánto tienen que preocuparse?  y ¿qué tenemos que hacer?  Y esto lo tengo que explicar  de tal manera que ellos sigan  sintiéndose tranquilos,  confiados en el proceso  terapéutico iniciado.  Por tanto cómo ves,  no solo trabajamos contenido,  habilidades de estilo,  qué preguntar,  sobre qué recoger información,  si no habilidades de estilo de  cómo comunicar la información,  de cómo empatizar con el paciente  y todo esto lo hacemos  a través de “role playings”.  A partir de aquí  se inicia la planificación,  el diseño y la puesta en marcha  del programa de intervención,  durante dividimos el curso en dos bloques  lo que anteriormente era el primer curso  y el segundo curso.  Durante el primer bloque  trabajamos todos aquellos,  trabajaríamos toda esta parte de aquí  es decir, todos aquellos aspectos  que debo tener en cuenta  durante el proceso de valoración  independientemente del diagnóstico final  y todas aquellas técnicas  con las que cuento  durante el proceso de intervención  independientemente del trastorno final.  Y luego lo que hacemos  en el segundo bloque es,  aplicar todos estos  conocimientos generales  a los trastornos que aparecen  con más frecuencia  en nuestra práctica clínica.  Podemos dividirle en tres áreas:  el área de evaluación,  el área de intervención  y el área de aplicación.  Estas dos primeras áreas  pertenecerían al primer bloque.  En el área de evaluación  trabajamos la entrevista diagnóstica  qué preguntar y cómo  tanto a los padres como al niño,  tanto a los adultos  porque también incluimos la escuela  como al niño adolescente.  Los instrumentos de valoración,  criterios qué tengo que tener  en cuenta a la hora de seleccionar  los instrumentos de valoración  más adecuados para el caso  y cómo interpretar e integrar  toda la información hasta  llegar al diagnóstico,  cómo explicar a esos padres  qué le pasa a su hijo,  por qué le pasa  y cuánto hay que preocuparse  y cómo plasmar toda esa  información sobre un informe clínico  pensar que el informe  es la carta de presentación  que vosotros tenéis frente  a otros profesionales  y también frente  a otros padres, ¿vale?.  En el área de intervención,  en el área de intervención ¿qué trabajamos?,  pues trabajamos aquellas técnicas  con las que contamos  para minimizar los síntomas  motivo de consulta desde casa,  desde el ámbito familiar.  Trabajamos también  con aquellas técnicas  con las que contamos para  minimizar los síntomas  motivo de consulta  desde la escuela, ¿vale?,  qué pautas podemos ofrecer al profesor  y también atendiendo a la edad ¿vale?,  y a las necesidades del niño,  con qué otras técnicas  contamos para reconducir, ¿vale?  todos los síntomas  motivos de consulta, bien.  A continuación ¿qué haremos?,  pues aplicar todos estos conocimientos  a los trastornos más frecuentes  en nuestra práctica clínica.  Aquí tenéis las asignaturas  que integran cada área como veis  (INAUDIBLE)  retraso mental y súper dotación,  trastornos del aprendizaje  por déficit de atención de la comunicación  del espectro autista, ansiedad,  trastornos del estado de ánimo,  trastornos de la eliminación disocial,  trastornos de la conducta  alimentaria y trastornos psicóticos.  También es cierto que en el segundo bloque  incluimos dos asignaturas  que si bien no entramos a  profundizar en las mismas,  sí que nos interesan por dos motivos,  trabajamos codo a codo  con neuropsicólogos,  por tanto como profesional  de la psicología me interesa saber  qué hace un neuropsicólogo,  qué me aporta él a mí,  qué le puedo aportar yo a él.  Y también es cierto que  trabajamos con población adolescente  en la que puede haber  un consumo de tóxicos,  por tanto cómo detecto yo  este consumo de tóxicos,  a quién tengo que derivar  si no estoy especializada en el tema y,  cuando la madre me diga  –oye Yolanda,  pero cuándo vaya a este centro  ¿qué le van a hacer?-,  pues que yo tenga una idea ¿vale?,  general de cómo se abordan estos temas.  Además dejaros  nuestra metodología de trabajo  consiste en que también  de la misma manera que el primer día,  os hago recibir al paciente  e iniciar la recogida  del motivo de consulta  también nos damos un caso.  Un caso que os tenéis que llevar a casa  sobre el que tenés que trabajar,  sobre el que tenés que identificar  qué es lo que sabéis  y qué es lo que no sabéis,  para la siguiente sesión venir,  trabajaremos ese caso y poder decir  -oye Yolanda pues es que  yo no veo claro esto ¿vale?,  lo he estado trabajando en casa  y no lo entiendo-.  De esta manera también  nos podemos adaptar  a vuestras necesidades.  De la misma manera que trabajáis  un caso en casa,  luego intercambiamos impresiones  resolvemos dudas durante la clases,  luego vais a tener que  trabajar otro caso bien,  y en ese otro caso  sí que os vamos a valorar  sí que os vamos a puntuar.  Contáis con cuatro actividades en primero,  enseñamos a integrar toda la información  que habéis recogido  a través de la entrevista diagnóstica  y a través de los diferentes  instrumentos de valoración  hasta llegar al diagnóstico final.  Os enseñamos a comunicar  ese diagnóstico a los padres y al niño,  os enseñamos a planificar  y a diseñar la intervención  y os enseñamos a redactar  un informe clínico.  Esto lo trabajamos durante las clases  y los conocimientos  os ponéis en práctica  a través del caso uno  y a través del caso dos  que es el qué nos permite  valorar nuestros conocimientos  y cómo vais avanzando  a lo largo del Master.  Para todas las actividades ¿vale?,  aquellas que puntúan  siempre vais a tener un tutor detrás  que va a resolver vuestras dudas  antes de entregar la actividad  y una vez la habéis entregado  se os va a devolver un informe  de valoración donde se va a dejar  muy claro cuáles son vuestros  puntos fuertes y vuestros puntos flacos,  aquellos conocimientos respecto  a los cuales tenéis que profundizar  un poquito más.  El segundo bloque como os decía  trabajamos sobre trastornos,  tenemos sesiones teórico prácticas  y sesiones prácticas  y también aquí os van a dar tres casos  y tenés que planificar la intervención  para estos tres casos y un cuarto caso  respecto al cual vais a tener  que redactar el informe clínico.  También en el segundo bloque  al igual que el primero  vais a tener un tutor detrás  que va a responder a todas aquellas dudas  que surjan tras la realización del caso,  mejor dicho durante  la realización del caso.  Y el Master tiene un trabajo final,  un trabajo final dirigido a profundizar  sobre dos trastornos:  la esquizofrenia en población infantil  y adolescente y el trastorno bipolar  o el trastorno bipolar  en población infantil y adolescente.  El alumno tiene que escoger  uno de los dos trastornos.  Muy bien,  hasta aquí ¿alguna pregunta?,  pasamos al primer interrogante.  ¿Qué entendemos  por paradigma cognitivo conductual?,  ¿qué es esto del  paradigma cognitivo conductual?  ¿Quién me ayuda a responder?  Mirad,  la terapia de conducta  nos dice nuestra manera de actuar  condiciona nuestra manera  de sentir y de pensar  y la terapia cognitiva nos dice no no no,  nuestra manera de pensar  condiciona nuestra manera  de sentir y de actuar.  ¿Qué nos dice el paradigma  cognitivo conductual?  Mirad,  os lo voy a explicar tal  y como se lo explicamos a los padres  durante las sesiones de devolución  o de psicoeducación, a padres  y a adolescentes ¿vale?  Las sesiones de devolución  son las sesiones en las que  comunicamos el diagnóstico  a los padres y las sesiones  de psicoeducación siguen  a las sesiones de devolución  y son aquellas sesiones  que dedicamos a explicar  a los adultos de referencia,  es decir a los padres,  a los maestros, a los profesores  y al niño si la edad y  el nivel maduración lo permite,  ¿qué es lo que le pasa?  ¿de acuerdo?  Si tienes un TDH,  pues qué es un TDH  en qué consiste tu TDH  y cuáles son los factores de riesgo  y de protección en tu caso ¿bien?  Y en algún momento tienes  que explicar a los padres  ¿cómo funcionamos? ¿vale?  ¿De qué depende el que nos  comportemos de una manera u otra?  Y yo de hecho este esquema  lo utilizo de acuerdo.  y ahora lo voy a hacer  pues para plasmar aquí algunas  de las dificultades del niño.  Veréis me tenéis que ayudar.  Situación:  ¿De qué depende que frente  a la misma situación unas personas  se comporten de una manera  y otras de otra?  ¿De qué depende?  Del pensamiento que tengas,  muy bien.  ¿Qué es un pensamiento?  Los niños me dirían,  – lo que tienes aquí Yolanda,  lo que pasa por aquí-  y efectivamente tú le explicas  a los niños a los adolescentes  que un pensamiento es una idea,  es un diálogo con nosotros mismos,  es una imagen,  yo me sorprendo diciéndome  – vamos a ver qué hago hoy de comer,  pues voy a hacer macarrones-  y soy consciente de que tengo  este diálogo conmigo misma,  soy consciente de que estoy pensando  incluso me viene la imagen de la nevera  y de los macarrones.  Luego un pensamiento es un diálogo  con nosotros mismos  son imágenes que nos vienen  a la cabeza.  Siguiente pregunta:  ¿Siempre estamos pensando?  ¿Qué piensas?  Tú crees que sí.  ¿Cuántas personas creen que no?  Nadie se atreve.  ¿Tú qué crees,  siempre estamos pensando?  Conscientemente quizás no.  Mis adolescentes me dicen,  – hombre no Yolanda,  ese momento en que tú  estás en la playa  tumbado ese solecito,  tú tienes la mente en blanco  – pero amigo mío es que incluso  en ese momento tú piensas  pero qué a gustito que estoy.  Luego estás pensando,  luego podríamos decir que  siempre estamos pensando pero  efectivamente como dice la compañera  a veces vemos lo que pensamos  somos conscientes y otras veces  la cabeza me va tan rápido que  si te pregunto ¿qué piensas?  tú me dices no sé qué contestarte  le estoy dando tantas vueltas  que al final no sé ni lo que pienso.  Pues no lo sé, ¿bien?  Por tanto efectivamente  siempre estamos pensando,  a veces vemos lo que pensamos  cuándo yo me pregunto  ¿Qué hago hoy para comer?  tengo claro qué es lo que estoy pensando  pero otras veces son tantas las cosas  que tengo en la cabeza  que no me resulta fácil concretar  cada uno de los pensamientos  que está ahí dentro,  como yo le digo a los adolescentes,  esto se ha puesto en el programa  de centrifugado,  si tú te imaginas que cada pensamiento  es una pieza de ropa  y tú buscas tu jersey de color verde,  si la lavadora está en el programa de lavado  con un poquito de esfuerzo  todavía podrás ver si se ha colado,  si mamá te lo ha metido  pero como está en el  programa de centrifugado  tú no eres capaz de discernir,  de ver si el jersey verde  entre el resto de jerseys se ha colado,  ¿bien?  Lo que sí que es importante que  tengamos claro como profesionales  es que tanto los pensamientos  sean conscientes o no, nos afecta.  Y nos afecta a tres niveles,  a nivel de síntomas físicos,  a nivel de emoción y  a nivel de comportamiento.  Ya tenemos ¿vale?,  representado de una forma esquemática  el paradigma cognitivo conductual.  Vamos a poner un ejemplo,  seguro que todos nos sentimos  identificados de una u otra manera.  Situación:  Vamos por la calle y nos encontramos con  alguien que no nos apetece ver demasiado.  Pensamiento ¿y ahora qué?,  notamos como si el estómago  se nos subiera aquí arriba,  opresión en el pecho y sudor,  emoción, sorpresa, agobio.  Comportamiento:  ¿qué hago,  me paro en el primer escaparate?  Intento pasar desapercibido  hasta que pasa detrás de mí  y lo pierdo de vista, ¿bien?  Situación: examen,  justo momentos antes del examen  y si (INAUDIBLE) tendría que  haber empezado a estudiar antes  siempre igual no voy a aprobar.  Conforme van in crescendo el número  de pensamientos van in crescendo  también mis temblores,  mi sudor, mi inquietud.  Emoción: miedo,  comportamiento ¿qué hago?,  no presentarme al examen  por ejemplo, ¿de acuerdo?  Ya hemos representado el  paradigma cognitivo conductual.  ¿Lo hacemos sobre un trastorno?  ¿Lo hacemos sobre el  trastorno de Ismael?, ¿sí?  Os dejo dos minutos para que os lo leáis.  Vale, en estos momentos lo que  los compañeros lo que van a hacer  es leer el caso de Ismael,  Ismael es un niño de 9 años.  En el documento que se les ha entregado  se recoge el informe de… el resumen  perdón de toda la información  que se ha recogido a través  de los padres y de la escuela,  y lo que vamos a hacer a continuación  es representar toda esa información  sobre el paradigma cognitivo conductual.  ¡Vale!, ¿qué pondríamos en situación?  –     Dime tu nombre-.  – Carmen-,  ¿qué pondrías tu en situación?  ¿Cuáles son aquellas situaciones vale,  que desencadenan los síntomas  por los cuales los padres  han venido a veros?  –     Exacto eh,  en situación si lo resumimos mucho,  hablamos de entorno no familiar.  Nos encontramos con un niño que,  con la familia, con el padre,  con la madre y con familiares  muy próximos es decir,  con aquellos a los que ve frecuentemente,  oye no tiene ningún problema  para relacionarse. Ahora bien,  como hay alguna persona desconocida o  con la que tiene poca confianza presente  mientras él está con sus padres,  tiene muchas dificultades para  relacionarse con estas personas,  para interaccionar.  En clase tiene amigos con los que  tiene más confianza y otros con los que  no tiene tanta. ¿Qué es lo que hace él?,  mostrar una tendencia al retraimiento,  intenta pasar desapercibido.  Ahora bien, siempre que puede evita,  evita el contacto con familiares  a los que conoce poquito o poco,  tiene poca relación.  Evita el futbol que le encanta ¿vale?,  que estaría y se lo pasaría  súper bien ¿no?,  participando de la actividad  escolar de futbol,  la evita porque es que no conoce a nadie,  ¿bien?  Con lo cual a nivel de comportamiento  vemos que hay conductas de evitación.  Y también por la información  que hemos recogido vemos que  los padres nos dicen,  -es que como insistas en que se quede  al comedor por ejemplo,  se pone tan tenso, tan tenso, tan tenso  que acaba llorando y montando una rabieta-.  Por tanto en la columna de comportamiento  podríamos poner estas variables.  A nivel emocional,  ¿qué es lo que…  cuál es la emoción  protagonista en este caso?  ¿Cuál es?,  ¿cuál?  Miedo, exacto el miedo.  El miedo que va acompañado  de una serie de síntomas físicos,  la madre nos habla de tensión muscular,  de rigidez, de que se pone rojo,  de que tiembla.  Y a nivel de pensamientos,  ¿qué pensamientos hemos identificado?  No quiero, no me atrevo, me da vergüenza,  exacto no les conozco,  realmente son pensamientos que alientan  muy poco a afrontar aquello  que te da miedo, ¿de acuerdo?  Pues ya lo tenemos,  fijaros ya hemos representando  las dificultades de este niño  sobre el paradigma cognitivo conductual  y esto es lo primero que hacemos  en nuestra práctica profesional.  Una vez hemos recogido la información  a través de la entrevista.  diagnóstica con los padres, con la  escuela y con el niño ya adolescente  nos sentamos para ordenar  toda esta información  como lo hemos hecho aquí ¿vale?,  sobre el paradigma cognitivo conductual  y a partir de aquí  comenzamos a tomar decisiones.  ¡Vale!, ¿qué diríais vosotros  respecto al comportamiento de este niño?,  ¿es normal para la edad  que se comporte de esta manera?  y, ¿qué diferencia lo normal  de lo psicopatológico?  A la primera pregunta que responderíais,  ¿es normal o no es normal?,  tú dices que no, vale.  ¿Por qué? ¿Qué es lo normal a esta edad?  Todo lo contrario son 9 años,  ¿que para ti es?  ganas de descubrir ¿verdad?  Muy bien, muy bien.  Fijaros,  está claro que tenemos que tener  unos conocimientos básicos de evolutiva,  ¿vale? de psicología evolutiva  y como profesionales  de la psicología clínica  tener muy claro qué es lo que toca  para cada edad.  Esta es una de las cosas a las que  dedicamos algunas sesiones  en el primer bloque del Master,  tener claro ¿vale?  concretos son dos ratitos de dos  fines de semana ¿bien?,  ¿qué toca para cada edad?  Porque en función de lo que  toca para edad ósea,  el saber qué es lo que toca  nos permite saber también  cuáles son las técnicas  a la hora de intervenir  que vamos a poder utilizar,  luego entro al detalle.  Mirad,  Ismael tiene nueve años,  Piaget nos diría que está en la etapa  de operaciones concretas  que va entre los siete y los once años.  A mí me gusta decir  que esta es la edad de la independencia.  ¿Por qué?  Porque como bien apunta la compañera,  es una edad en la que el niño empieza  a observar el mundo  a través de sus propios ojos  y menos a través de los ojos  de los adultos ¿vale?,  con lo cual comienza a distanciarse  de esa visión del mundo que han tenido,  que tienen los padres.  También es una edad en la que el niño  empieza a expresar sus pensamientos ,  sus sentimientos, sus emociones  y a veces tiene dificultades ¿vale?  y nuestro niño a veces tiene dificultades.  A nivel de razonamiento  existe un razonamiento lógico  pero concreto, es decir  el niño solo es capaz de razonar  sobre aquello que ha tenido  una experiencia directa.  Fijaros esto es muy interesante eh,  él empieza a describirse como una persona  con pensamientos, con deseos,  con sentimientos distintos a los demás.  Es una edad en la que el niño  escapa de regular su comportamiento  a través del lenguaje interno es decir,  es capaz de decir  -Voy a portarme bien  como me ha enseñado Yolanda-,  y esforzarse por hacerlo,  sin embargo de un niño de 4 años  el voy a portarme bien como me ha dicho  Yolanda, es incapaz de hacerlo  porque todavía no ha desarrollado  la función inhibitoria del lenguaje,  con lo cual necesita que los adultos  le den instrucciones  de qué tiene que hacer,  cuándo tiene que hacerlo  y cómo hacerlo, sin embargo  a estas edades ya no son tan necesarias  estas instrucciones.  Además es una edad en la cual  comienza a tener consciencia  sobre las actitudes de los demás.  ¿Qué hace nuestro Ismael,  qué hace nuestro niño?  Efectivamente él tiene consciencia  que los demás existen,  ¿Sí o no?  Y se siente incapaz, incapaz de regular  su comportamiento es decir,  de hacer lo que se espera de él  para afrontar esas situaciones  en las que hay alguna persona  con la que no tiene demasiada confianza,  a la que no conoce demasiado.  Además a partir de los 8 años  los niños comienzan a autovalorarse,  puedo, soy bueno en esto,  los otros son más buenos que yo en esto,  ¿vale?  Comienzan a criticarse a sí mismo y  a los demás y aparece la automotivación,  voy a hacerlo y voy a hacerlo  porque lo decido yo.  Ismael cuenta con estas habilidades,  evolutivamente está preparado  para hacer todo esto  sin embargo se siente incapaz  de motivarse para  afrontar aquello que le da miedo  y frente a la crítica lo que hace  es desvalorizarse.  ¡Bien!  ¿Este comportamiento  es normal para la edad?,  pues vemos que tiene…  cuenta con las habilidades evolutivas  para que haya un adecuado desarrollo  sin embargo ¿vale?,  sin embargo vemos que  ese miedo, esa timidez, ese retraimiento,  ese observar a los demás,  lo que hacemos cuando nos retraemos  es observar,  tomar un poquito de distancia,  observamos a los demás ¿vale?,  valoramos nuestras habilidades  y nuestros recursos para adaptarnos  a esa otra persona y poquito a poco  nos vamos afrontando.  ¿Qué es lo que vemos?  Pues vemos que el presenta  una timidez  un miedo tan tan tan elevado  tan tan tan elevada,  que hace que ese retraimiento que  puede ser normal para esta edad ¿vale?,  se convierta en un problema,  se le vuelve en contra ¿vale?  Y además también estamos viendo  que esto le afecta  en todos los entornos.  Cuando está con sus padres  a solas está estupendamente,  si además hay alguien con quien  tiene confianza también está bien  pero a la que se amplía el perímetro  y sale de estas personas  comienza a tener dificultades,  no puede ir  a las actividades extraescolares,  no se puede quedar en el comedor  si se encuentra con un desconocido  por la calle que paro  a mamá para saludarla, lo pasa fatal.  Por tanto, en el colegio se relaciona  con los compañeros con los que tiene  más confianza pero aun así si vienen  a decirle algo como  – oye vamos a jugar al futbol-,  Ismael se tensa, prefiere estar solo.  Estos son los criterios que  nos ayudan a decidir,  a diferenciar lo que es normal  de lo que es patológico.  Este niño ha sido tímido desde siempre  pero cada vez va a más,  eso interfiere en la realización  de sus actividades cotidianas  y esto está afectando  a todos los entornos.  Por lo tanto podríamos decir que  efectivamente es un niño  que se orienta a la psicopatología.  ¿Cuál diréis vosotros entonces  que es la orientación  diagnóstica del caso?  Hacia donde lo orientamos,  hacia trastornos de conducta,  hacia trastornos de ansiedad,  hacia trastornos del  estado de ánimo, ¿hacia dónde?…  ansiedad, muy bien.  Si lo orientamos hacia ansiedad,  necesitamos tener claras las diferencias  entre algunos conceptos ¿de acuerdo?  en concreto  ¿Qué diferencia hay entre ansiedad,  miedo y fobia?…  tic toc tic toc tic toc…  El miedo es considerado más normal.  ¡Venga!, por ahí esos murmullos.  ¿qué es la ansiedad?  ¿Perdona?… La anticipación,  ¿y en el miedo hay anticipación?…  Si hay ansiedad sí, ¿vale?  Cuando hay una causa,  que interesante que interesante,  muy bien vale.  El miedo se dispara cuando hay una causa.  Bueno pues vamos a aclarar  estos conceptos ¿bien?  Mirad,  yo a los papás y a los adolescentes  les explico que todos tenemos ansiedad,  todos, tú también.  ¿Por qué?  Porque la ansiedad es algo que se hereda,  la ansiedad es como la energía,  es como la potencia del cuerpo  y de la misma manera que  hay personas que heredan  un color de los ojos marrón clarito  y otras que heredan  un color de los ojos marrón oscuro,  hay personas que heredan  una mayor predisposición o  una mayor facilidad para reaccionar  de forma ansiógena, de forma nerviosa,  con una inquietud fisiológica  por encima de lo que es deseable  frente a situaciones desconocidas,  frente a situaciones de cambio,  frente a situaciones percibidas  como amenazantes.  Por tanto de entrada  todos tenemos ansiedad  y de entrada también me gusta explicar  que tener ansiedad es algo bueno,  no me miréis con mala cara,  es algo bueno.  ¿Por qué?,  porque gracias a la ansiedad nos podemos  adaptar a diferentes situaciones,  por ejemplo a todos nos ha pasado  alguna vez que te levantas por la mañana  y dices es que hoy  no doy dos duros por mí,  y a media mañana te sorprendes  sacando mucho trabajo  y tú te dices pero cómo es posible  si esta mañana no podía.  Pues esto es gracias a la ansiedad,  nuestro nivel de ansiedad,  de nervio ha subido,  nos permite dar respuesta a esa situación  y una vez pasa esta situación  volvemos a funcionar a nuestro nivel normal  o cuando tenemos la experiencia  de tener un ser querido en el hospital  habéis oído la frase de  “Yo no sé cómo el cuerpo aguanta tanto”,  te pasas dos o tres noches en el hospital  comiendo poco, mal sin dormir  y que no te digan vete a casa  y descansa por qué  no eres capaz de desconectar.  ¿Cómo es posible  que el cuerpo aguante tanto?  Gracias a la ansiedad ¿vale?,  la ansiedad nos permite  dar respuesta a esa situación  y una vez esa situación pasa,  volvemos a la normalidad.  ¿Qué diferencia la ansiedad  del miedo entonces Yolanda?  Pues mira,  como bien dice el compañero,  siempre hablamos de miedo a,  miedo a los perros,  miedo a la oscuridad,  miedo a las palomas.  ¿Verdad que no hablamos de ansiedad a?  Ni somos capaces de decir  por qué estamos ansioso,  pero sí somos capaces de decir  qué es lo que me da miedo.  Luego efectivamente  una de las variables que diferencia  la ansiedad del miedo  es el estímulo temido,  es aquello que provoca  esa respuesta fisiológica  de activación o cognitiva ¿vale?,  de anticipar o de dar al perro  características más fieras de las que  realmente tiene y de evitación.  Pero también otras de las variables  que diferencian las respuestas de ansiedad  de las respuestas del miedo  es que cuando el niño tiene miedo al perro  y aparece el perro con lo cual  a mí me parece muy fácil identificar  cuál es el estímulo fóbico, yo veo,  puedo observar que ese niño se paraliza,  se queda rígido, tenso,  que no sabe qué hacer,  y cuando desaparece el perro  yo puedo observar cómo ese niño se relaja.  Tú puedes estar ansiosa  y yo no observar nada,  o no de una manera tan clara,  tan evidente ¿bien?  Vamos pues ahora a  ¿cuál es la diferencia entre  el miedo y la fobia?  ¿Qué los diferencia?  ¿Qué me decís?…  Muy bien, muy bien.  Fijaros,  yo puedo tener miedo a los perros  y veo acercarse un perro  y no es que lo pase demasiado bien  mientras me cruzo con él  pero afronto la situación.  La fobia es una forma especial de miedo  que se caracteriza por ser desadaptativa,  desproporcionada y totalmente irracional,  no sujeta al control voluntario,  por ejemplo miedo a las palomas,  el miedo a las palomas lleva a la persona  a que cuando se encuentra con una paloma  se bloquee y hasta que la paloma no se va  no pase pero es que hay más,  el miedo a las palomas lleva a mí adolescente  a cambiar su recorrido cuando anticipa que  en determinada plaza hay muchas palomas  con lo cual esta respuesta  es proporcional a una paloma,  un bichito feo donde los hay pero  ¿es para tanto?  y es más mi adolescente piensa  – ¿Y si me ataca Yolanda?,  ¿y si me ataca?-,  y cuando estamos a solas me dice  – Yolanda, sí ya lo sé que es absurdo,  ya lo sé que no me van a atacar,  ya sé que no me va a pasar nada  pero no lo puedo evitar-.  Por eso decimos que no está sujeto  al control voluntario,  que es un miedo totalmente irracional.  ¡Vale!  Mirad,  si yo me oriento hacia ansiedad,  poneros en situación,  ya tenéis la información pero  si os pones en situación  os viene en este caso la mamá de Ismael  y comienza a describiros  el motivo de consulta.  Si yo como profesional  comienza a sospechar que ese niño  presenta algún trastorno,  alguna dificultad relacionada con la ansiedad,  ¿cuáles son las preguntas claves  que tengo que hacer para orientar  todavía más mi diagnóstico?  Y tener claro si Ismael  presenta ansiedad, miedo o fobia.  Pues mirad,  a lo largo de la entrevista con la madre,  en el momento en que comienza  a sospechar que algo relacionado  con la ansiedad se está cociendo,  voy a tener que hacer algunas  preguntas claves que me van a permitir  orientarme y corroborar mi primera impresión  relacionada con los síntomas, con la etiología,  con las estrategias de afrontamiento  y con las repercusiones negativas  que toda esta sintomatología  está teniendo en el entorno del niño.  ¡Vale!  Cosas que tengo que saber  sobre la ansiedad,  cosas respecto a las cuales  o temas respecto a los cuales  tengo que recoger información,  pues tengo que recoger información  respecto a factores genéticos,  factores orgánicos,  factores internos  ¿cómo es el niño?  Y factores externos,  cómo ha funcionado,  qué ha pasado el entorno del niño.  ¿Por qué?  Mirad,  a nivel genético  si mi padre, mi madre tiene ansiedad  se define como una persona nerviosa,  tiene o ha tenido algún  trastorno del estado de ánimo,  yo hija tengo muchos más puntos  para tener un trastorno de ansiedad  o un trastorno del estado de ánimo.  Nos encontramos que  del total de niños diagnosticados  de un trastorno de ansiedad “x”,  alrededor del cincuenta por ciento  de los padres  presentaban algún trastorno de ansiedad  o del estado de ánimo.  Por tanto la carga genética es importante  y vamos a tener que recoger información  al respecto con preguntas del tipo,  oye existen antecedentes familiares  de ansiedad o de trastornos  del estado de ánimo o tú te describirías  o a tu marido como una persona  especialmente inquieta, nerviosa,  esto nos interesa.  Si la respuesta es afirmativa  dices bueno pues seguimos ¿vale?  averiguando más información  sobre la posibilidad de que sea  un trastorno de ansiedad.  Contéstame… pregúntame…  sí…  Oh y tanto, y tanto, y tanto  ahora vamos a llegar ahí  ¿de acuerdo?,  mirad, a nivel orgánico  cuando tu recoges información  y empiezas a recoger información  sobre sintomatología ansiógena  dices hey hey hey hey,  primero vamos a descartar  que haya alguna enfermedad  que este provocando estos síntomas físicos  o bien que este tomando algún fármaco  o alguna otra sustancia  ¿de acuerdo?  Fijaros en el caso de Ismael,  la madre nos dice  – No hay antecedentes  familiares significativos,  es decir Yolanda afortunadamente  ni mi marido ni yo hemos tenido  un trastorno de ansiedad  o un trastorno del estado de ánimo  ni tan siquiera los abuelos  pero sí que es cierto  que yo me describiría  como una persona inquieta  y como una persona nerviosa-  , ¿vale?  A nivel del niño  ¿qué es lo que tenemos que saber?,  pues mirad  hay tres características  que se relacionan con aquellos niños  que tienen mayor predisposición  a presentar un trastorno de ansiedad  y son:  la inhibición conductual,  la vulnerabilidad biológica  y la vulnerabilidad psicológica.  Respecto a la primera,  inhibición conductual,  bueno pues hay un estilo temperamental  que consiste en ser tímido,  retraído, responsable, obediente, callado,  que este es uno  de los rasgos temperamentales  que más predispone a la ansiedad.  ¿Lo tenemos en Ismael?  Lo tenemos, ¿de acuerdo?  La vulnerabilidad biológica,  ¿qué es esto?,  bueno yo creo que todos experimentamos  cierta inquietud a nivel psicofisiológico,  se nos acelera el corazón, sudamos,  nos cuesta respirar frente a situaciones  que nos hacen mucha ilusión,  una fiesta de aniversario,  una sorpresa, frente a un examen,  frente a una entrevista de trabajo  y una vez pasa esa situación  nuestro cuerpo se relaja.  La persona que presenta  vulnerabilidad biológica  es aquella persona que  dos días antes de la entrevista de trabajo  su cuerpo ya le está enviando señales  de cuanto de tensa y nerviosa estoy,  le cuesta dormir,  se queja de que tiene contracturas,  malestar general,  no deja de ir al lavabo.  Conforme se va acercando  el día de la entrevista  se va poniendo peor  y es que pasa la entrevista  y todavía sigue mal,  es decir son aquellas personas  que tienen mucha facilidad  para experimentar síntomas  físicos de activación,  alcanzar un nivel muy elevado  en comparación con otra persona  en la misma situación  y aun así cuando ya ha pasado  el estímulo temido  en este caso la entrevista de trabajo,  les cuesta volver  a su estado de normalidad  más que a otra persona  en la misma situación,  esto sería la vulnerabilidad biológica.  Y en cuanto a la  vulnerabilidad psicológica,  en cuanto a la vulnerabilidad psicológica  hace referencia a la facilidad  que tiene el niño para  a nivel cognitivo encontrar  soluciones a los problemas.  Normalmente los niños con  predisposición a la ansiedad,  son niños con escasas  estrategias de afrontamiento,  son niños muy centrados  en cómo me siento, me siento mal,  no puedo, no soy capaz,  siento vergüenza, me siento incompetente  para hacer frente a esto  con lo cual su repertorio cognitivo  es un repertorio  que tiende a magnificar,  que tiende a hacerlo pequeñito ¿vale?,  a minimizar sus habilidades  para afrontar aquello que teme,  y son niños que le dan  muchas vueltas a las cosas,  muchas vueltas a las cosas  y les cuesta decidirse.  A nivel de factores externos  como dice la compañera,  mirad,  la ansiedad de los padres  afecta a nuestros niños por dos vías,  la vía genética pero también  es cierto que a través  de las pautas de crianza  del estilo educativo ¿vale?,  y de cómo reaccionan  frente a las respuestas de miedo  o de ansiedad del niño.  Hay estilos educativos sobreprotectores,  exigentes y sancionadores, liberales.  Los papás sobreprotectores  son esos papás a los que yo llamo  los papás y si o los papás pero,  – no dejo ir a mis niñas a las colonias porque,  ¿y si le pasa algo?- .  Como me decía el otro día una mamá,  -¿Y si me la secuestran?,  con lo mona que es mi niña-,  o –ay Yolanda 9 años, pero  ¿tú no lo ves pequeño  para que baje a buscar el pan?-,  -Ay no sé, me da como cosa  que vaya al colegio solo-,  oye si es que tienes  el colegio a dos manzanas y con 9 años,  los niños los que son hábitos básicos  de autonomía ya los tienen  que tener adquiridos,  -Pero es que yo lo veo muy pequeño-.  Entonces claro estos papás,  ¿qué están poniendo  en la mente de este niño?,  el y si,  y si me equivoco,  y si no lo hago bien,  y si me pregunta  y no sé contestar.  Y luego tenemos a los papás exigentes  y sancionadores que son aquellos papás  que dedican poca atención  a aquellas cosas que el niño hace bien  y sin embargo dan mucha importancia  a aquellas cosas que el niño ha hecho mal,  son los papás tú deberías de…  tú lo que tienes que hacer es,  con lo cual  ¿quién vive tranquilo  con un debo en la cabeza?  Debo de, tengo que,  te levantas por la mañana  y ya te lo pones como sombrero,  no te lo quitas,  tienes ansiedad fijo,  ¿bien?  Con lo cual, respecto a esto  también tenemos  que recoger información,  por otro lado si resulta  que cuando ese niño  que tiene un miedo evolutivo al perro,  la madre le dice  – ¡Ay mira que viene un perro a lo lejos!,  ven corre cariño vamos a cruzar la acera  para que no te lo encuentres-,  esa madre con la mejor intención del niño  está reforzando la conducta  de miedo en su hijo sin embargo,  si en la misma situación  la madre ve venir el perro,  se calla y a la que el perro se acerca  el niño dice  – Mami-, le dices  –Ay fíjate tú que perro más chulo,  muy bien dame la manita eres un campeón,  oye que simpático este perro,  fíjate que bonito-,  y aquí se acaba la historia.  Lo que está dando  es otro modelo al niño,  un modelo de afrontamiento,  de capacidad  con lo cual también es interesante  durante la recogida de información  abordar estos temas.  Y en cuanto a factores externos,  tenemos que preguntarnos  oye igual es que ha pasado  algo en la vida del niño  que ha dado lugar  a que haya un retroceso ¿vale?,  y ahora sea mucho más miedoso,  mucho más tímido,  mucho más retraído  de lo que toca para la edad,  igual un divorcio traumático,  una enfermedad de un familiar,  la muerte de un familiar  o bien en ocasiones es,  son pequeñas cosas mantenidas  en el tiempo es decir,  un cambio de casa en verano  con un cambio de centro,  con una gripe del niño  durante un tiempo  lo que dificulta  el proceso de adaptación,  luego los padres  comienzan a tener  una relación difícil  y entonces no sale  de una cosa ese niño  que tiene que hacer frente a otra  con lo cual  su nivel de ansiedad va subiendo,  va subiendo, va subiendo y acaba debutando  en algún tipo de trastorno.  El estilo educativo  de los padres de Ismael,  es un estilo educativo  bastante democrático,  bastante asertivo,  bastante coherente,  ni los ponemos en sobreprotectores  ni en exigentes sancionadores.  La reacción de los padres frente  a las conductas ansiógenas de Ismael,  al principio ¿qué intentaban hacer?,  insistir pero veían que si insistían  Ismael se bloqueaba más,  que no era una cuestión de  una rabieta porque no quiero,  porque no me da la gana  sino que la estaba pasando  francamente mal.  ¿Qué es lo que han optado hacer?  Bueno lo que han optado es,  intentar que no evite  ninguna situación  pero no insistirle es decir,  si tienen que ir a una comida familiar  con familiares con los que no tienen  una relación muy estrecha ¿van?  Lo que no van a insistir  es en decirle cuando el familiar de turno  pregunta a Ismael  – ¿Qué tal Ismael, cómo te va al cole?-,  Ismael no va a contestar  o como mucho dirá –bien-,  lo que no van a hacer ellos es insistirle  como hacían en otras ocasiones  en que contesta,  y en el colegio ¿qué es lo que hace?  Pues bastante bien también  porque la profesora ha dicho,  mira este chico lo pasa fatal  pero es cierto que si yo no le hago leer,  que si yo no le hago exponerse  frente a sus compañeros,  este problema nunca lo va a superar  con lo cual, lo que voy a hacer  es pedirle poquito en comparación  con el resto de los compañeros  pero frecuentemente.  Cada semana ¿vale?  le voy a pedir una intervención en clase  con lo cual hasta aquí muy bien,  esto serían factores de buen pronóstico  para el caso a la hora de planificar  la intervención de diseñarla ¿vale?,  los vamos a considerar  como factores de buen pronóstico.  Y a nivel de acontecimientos  vistales estresantes en la vida del niño,  la pareja te dice  – oye es que no hay nada, no hay nada-,  ¿bien?,  pero sí que es cierto que  desde siempre ha sido un niño nervioso,  un niño miedoso  y un niño tímido ahora más,  conforme se va haciendo mayor más.  Por supuesto durante la entrevista  vamos a tener que recoger información  sobre cómo funciona  el niño a nivel cognitivo,  a nivel emocional,  a nivel físico y a nivel conductual.  A nivel cognitivo  se preocupa en exceso,  ¿por qué temas?  ¿qué piensa o se imagina?,  que no lo conseguirá,  que va a tener un accidente.  Y a nivel emocional,  ¿describiría a su hijo como inseguro,  miedoso, irritable, con cambios de humor  sin motivo aparente?  Y a nivel físico,  ¿qué cambios observa  cuándo su hijo se pone nervioso,  tiene miedo, tiembla, palidece, suda?,  y a nivel conductual,  ¿qué hace su hijo  cuando experimenta miedo o ansiedad?  Sale corriendo, se queda paralizado,  busca ayuda.  Y como os decías antes,  estos niños son niños centrados  a nivel de estrategias de afrontamiento  ¿vale?  están muy centrados en la emoción,  cuando hablamos  de estrategias de afrontamiento  hablamos de estrategias de afrontamiento  centradas en la emoción  o centradas en el problema.  Centradas en la emoción  te lleva a un estoy tan mal  que no puedo afrontar,  que no puedo solucionar lo que me sucede  con lo cual evito ¿vale?  y estrategias de afrontamiento centradas  en el problema es,  voy a pensar en posibles soluciones  a esta situación,  a este problema e intento afrontar ¿bien?  A nuestro niño lo tenemos situado aquí,  en estrategias de afrontamiento  centradas en la emoción.  Preguntas que podemos hacer  para valorar las estrategias  de afrontamiento de nuestro niño,  ¿oye sabe Ismael relajarse?,  ¿sabe decirse a sí mismo  palabras de aliento?,  venga va tú puedes,  va inténtalo como me decía  el otro día un niño  que tiene sintomatología  similar a la de Ismael  y se estaba valorando el hecho  de que fuera a casa de unos amigos ¿vale?,  iban a pasar un sábado tres amigos en casa  y le decía la madre  – Mamá, yo no quiero ir  pero tengo que ir ¿verdad?,  tengo que ir-  y la madre me decía  –Es como si se estuviese dando la orden  en voz alta de que tiene que ir-  muy bien,  esa es una estrategia de afrontamiento  ¿vale?  Intenta controlarse,  ¿cómo?,  ¿es capaz de pensar en soluciones?,  ¿ha solicitado el ayuda del profesional?  ¿qué interés tiene el niño  en superar el problema?  Insisto son preguntas  que nos pueden ayudarnos a orientar  respecto a las estrategias de afrontamiento  de este niño.  Y fijaos las repercusiones negativas ¿no?  Para este niño es a nivel social,  a nivel familiar los padres  ya no saben qué hacer ¿vale?  y él está perdiendo oportunidades,  está perdiendo la oportunidad  de participar de una actividad extraescolar  que le gusta mucho  compartir ratos agradables  con sus compañeros  y no nos olvidemos que está entrando  o va a entrar en la pre-adolescencia  donde se acentúa más  la comparación con el otro  y si él continúa así,  incrementarán todas estas dificultades  ¿vale?,  ese sería un factor de riesgo,  un factor de mal pronóstico,  bien.  ¿Qué hacemos los profesionales  cuando fijaros en…  nos habíamos situado en el punto de partida  recogida de información con los padres,  comenzamos a intuir que va  hacia ansiedad,  preguntas claves sobre ansiedad.  ¿Qué hacemos después?  Pues después tenemos una impresión  decimos vale,  yo creo que es un trastorno de ansiedad  y voy a corroborar esta impresión  y la voy a corroborar  a través de una serie  de instrumentos de valoración,  de pruebas objetivas, de cuestionarios  que voy a pasar a la familia,  voy a pedir al padre y la madre  que me los contesten, a la escuela  voy a pedirle a la maestra  que me los conteste  y al propio niño ¿vale?  ¿Qué cuestionarios  o qué criterios  tenemos en cuenta  a la hora de seleccionar  estos cuestionarios?  Pues mira yo hablo  de la estrategia del embudo ¿vale?  y ahora os explico.  Porque es verdad que tanto para un  trastorno de ansiedad “x” ¿vale?,  como para cualquier otro trastorno  existe infinidad de cuestionarios  ¿vale?,  y si os ponéis a buscar  pruebas objetivas  para valorar trastornos  de ansiedad infinito,  muchas ¿bien?  A la práctica ¿yo qué os aconsejo?  Mirad,  a la práctica lo que yo aconsejo  es hacer una buena recogida  de información  a través de la entrevista diagnóstica  con la con la familia,  con los padres y con el niño.  Con los padres además  y cuando digo padres  aquí también incluyo a los adultos  de referencia es decir  a la tutora a los maestros,  si hubiese alguna cuidadora  que pasa mucho tiempo con el niño,  pasaría alguna prueba objetiva  tipo Screening,  ¿qué quiere decir con esto?  Pues que valore los síntomas  motivo de consulta, la timidez,  el retraimiento, la ansiedad,  la irritabilidad  pero otra sintomatología  por ejemplo la presencia de  sintomatología depresiva  o la tendencia a la introversión  o la extraversión ¿vale?,  para que no sea que  yo focalice mi atención  solo en unos síntomas  y se me esté escapando algo  por tanto puesto que hay baterías  que valoran ¿vale?  de forma amplia tanto  sintomatología emocional como  recursos a nivel de personalidad  ¿vale?,  el estilo conductual del niño,  pues voy a recoger una de  esas pruebas no vaya a ser que  se me esté pasando alguna cosa  y no me haya dado cuenta ¿vale?  Ejemplos de pruebas de este tipo:  el CBC o el BASC.  También puedo poner en marcha  algún registro de observación a los padres,  ahora os enseñaré algún modelo ¿vale?,  algún ejemplo.  Y con el niño ¿qué pasaría?,  pues mirad,  con el niño vamos a pasar  una batería de estas que miden  un poquito de todo  y luego tengo que pasar una prueba  que mida ansiedad por ejemplo,  para niños a mí me gusta mucho el CAS  para niños de 6 a 8 años  o el STAIC para niños de 9 a 15 años  y son dos pruebas  que me informan sobre la facilidad,  el nivel de facilidad que ese niño  tiene para reaccionar  de forma ansiógena frente a  situaciones ¿vale? de cambio,  nuevas que percibe como amenazantes,  ¿cuánto de nervioso es?,  ¿mucho, poco, bastante?  Bien,  me da esa medida que a mí me va  a ayudar a orientarme en cuanto  a la severidad del trastorno.  Pero también cuando hablamos  de ansiedad tenemos que valorar  siempre sintomatología depresiva,  ¿por qué?  porque la ansiedad  es la puerta de entrada  a la depresión  entonces me conviene  pasar alguna prueba también para ver  si ese niño tiene  sintomatología depresiva,  el nivel de severidad de la misma  y más adelante ya me plantearé  si tengo que valorar  criterios diagnósticos para depresión.  Pruebas que miden  sintomatología depresiva hay un montón,  que a mí me guste, que yo recomiende,  pues me gusta mucho el FDI ¿vale?  Para niños de 8 a 17 años  que es una prueba cortita  y que está muy bien utilizarlas  con aquellos niños que te los sientas delante  y te explican mucho ¿vale?,  dan mucha información.  Pero luego también tenemos el FDS  que como veis cubre más o menos  el mismo rasgo de edad  que es como una entrevista estructurada  y que está muy bien para aquellos niños  que los tienes delante  y les cuesta sacarles la información ¿vale?,  y también es muy interesante  pasar algún cuestionario de personalidad  o de adaptación como el TAMAI,  ¿por qué estas pruebas?,  porque no se informan sobre  el estilo conductual del niño es decir,  a nivel de estilo conductual  ¿qué hemos explicado antes?,  hemos explicado que  la timidez, el retraimiento,  el exceso de responsabilidad,  es un estilo conductual  que se conoce como inhibición conductual  y resulta que hay pruebas  que me permiten medir cuánto de tímido  o cuánta dependencia  a la inhibición conductual  presenta ese niño ¿vale?  Por tanto estas pruebas de personalidad  y de adaptación  me permiten conocer las estrategias,  los recursos que a nivel de personalidad  o de estilo conductual  cuenta ese niño para hacer frente  a las situaciones que le provocan miedo,  que le provocan ansiedad ¿bien?  Y también como os decía  podemos utilizar  autorregistros con los niños.  Mirad,  aquí tenéis algún ejemplo  de autorregistro y de registro  con el que trabajamos,  este sería para los padres, ¿vale?  se le pide a los padres  que observen al niño  y que aquellas situaciones  en las que el niño tiene una reacción  que a ellos les preocupa  porque no saben bien bien  si lo que están haciendo ayuda  a que esa reacción vaya a más o a menos  ¿vale?,  que nos lo apunten.  También tenemos otro tipo de registro  ¿vale?  Este sería por ejemplo para un adolescente,  oye en todas aquellas situaciones que  experimentes una emoción desagradable,  por favor apúntame tal cual ¿qué piensas?,  lo que se te pase por la cabeza  y de forma literal,  ¿qué sientes y qué es lo haces? ¿bien?,  con lo cual recojo información  sobre la manera de  interpretar la realidad,  la intensidad de sus emociones  y los recursos con los que cuenta  para afrontar las situaciones,  para solucionarlas,  u otros registros por ejemplo  con los más pequeños  para medir la intensidad del miedo  frente a una situación determinada,  nada de miedo o muchísimo miedo  ¡vale!  Fijaros,  dentro de los trastornos de ansiedad  hay un montón,  tenemos a nuestro niño,  este es el esquema del  paradigma cognitivo conductual  que las situaciones que le provocan  la respuesta de malestar,  este miedo que es  totalmente incapacitante son:  personas desconocidas,  personas conocidas con las que  no tiene una relación estrecha,  en el parque  cuando los niños se acercan a él,  con los padres  en presencia de desconocidos,  con el grupo clase o leer en voz alta.  Pensamientos: me da vergüenza,  no lo puedo evitar,  no conozco a nadie,  no conozco al monitor.  Síntomas físicos: se pone rojo,  se tensa, sudor en las manos, etcétera.  Comportamiento: tendencia al retraimiento,  no mira a los ojos,  no contesta a las preguntas,  no saluda o saluda de forma muy discreta,  no mantiene una conversación,  intenta pasar desapercibido,  prefiere jugar solo,  no pregunta en la clase  ni levanta la mano para ir al lavabo.  Hay una tendencia también a la oposición  y a la evitación ¿vale?,  llanto, rabietas,  verbaliza: no quiero,  amenaza con escaparse,  se niega a asistir  a las reuniones familiares  y evita asistir  a actividades extraescolares,  al comedor, a las fiestas de cumpleaños,  bien.  Dentro de los trastornos de ansiedad  hacia dónde vamos, hacia un trastorno  de ansiedad genética generalizada,  hacia una fobia específica,  hacia un trastorno obsesivo compulsivo,  hacia una fobia social,  ¿hacia dónde vamos?…  Fobia social, exacto.  Ves el recorrido que vamos haciendo  ¿de acuerdo?,  con lo cual si yo estoy en ese momento  de recogida de información,  y he hecho las preguntas clave  sobre ansiedad y comienzo a sospechar  que podría tratarse  de una fobia social ¿vale?,  porque cuando ya llevas tiempo  trabajando en esto,  este esquema lo vas haciendo  conforme vas recogiendo la información  ¿bien?,  ¿qué preguntas claves debo de plantear?  Fijaros,  la fobia social según el DSM ¿vale?,  según el DSM luego hay que fijaros  que el DSM para trastornos de ansiedad  lo que hace es aplicar los criterios de la  población adulta a la población infantil  ¿vale?  Con lo cual nosotros tenemos que conocer  las características de la fobia social  en la población infantil y adolescente,  dice oye la fobia social es un temor ante  situaciones sociales con personas  no familiares o a la posible evaluación  por parte de los demás  con lo cual tendríamos que plantearnos  hacer alguna de estas preguntas  ¿te sientes muy molesto / incomodo  cuándo estás delante de las personas  que no conoces bien?  Sí, nuestro Ismael sí.  ¿Te sientes muy nervioso / incomodo  cuando estás con un grupo de niños?  Sí.  ¿Te da mucho miedo hablar  o hacer cosas delante de esas personas?  Sí.  ¿Te cuesta mucho empezar  una conversación con una persona  que no conoces, horror? y,  ¿tienes mucho miedo  de preguntar en voz alta  o algo que no has entendido en clase?  Sí  ¿vale?,  estos son algunos ejemplos  de las preguntas que podemos hacer  para valorar ese criterio,  luego vienen dos criterios más  y algunos más que no he incluido,  la exposición a las situaciones sociales  provoca ansiedad ¿vale?,  que en los niños la ansiedad  puede traducirse en berrinche, en llantos,  en conductas de oposición  no nos olvidemos,  y se intenta evitar esta situaciones  o se sufren experimentando  un nivel de ansiedad muy alta,  por tanto algunas preguntas  que podríamos hacer al respecto:  Oye,  ¿tienes tanto miedo/vergüenza cuando  tienes que hacer estas cosas que…  ¿te quedas paralizado  y no puedes hablar?  Nuestro niño sí,  ¿Te late el corazón muy deprisa,  te pones a temblar, sudas,  te cuesta respirar, te pones muy rojo?  ¿Pones muchas escusas  para no hacer estas cosas,  por ejemplo le dices a tu madre  que vaya a comprar ella,  que no tienes ganas de ir a la fiesta?  ¿Te escondes o te pones hacia atrás  para que no te vean?  ¿Piensas repetidamente mucho vale,  mucho tiempo antes de que tengas que  afrontar a la situación temida?, etcétera.  Con lo cual cuando llegamos aquí,  ya vemos que efectivamente  este niño cumple muchos de los criterios  para fobia social,  bien.  Hemos hecho un recorrido  por el proceso de evaluación,  la entrevista ¿de acuerdo?  Y los instrumentos de valoración  que podemos utilizar, vamos a diseñar  a planificar la intervención ¿bien?  Ayudadme,  ¿por dónde empezamos a intervenir?  ¿Por los pensamientos,  por los síntomas físicos,  por la emoción por el comportamiento?…  Por los pensamientos,  por favor que levante la mano  la gente que diga por los pensamientos…  ¿y el resto?,  ¿por dónde empezaría?  Por los síntomas físicos, bien.  ¿Por qué empezarías por los pensamientos?  Para entender cómo piensa su cabeza.  ¿Quién, tú o él?,  Tú intuyes que tiene que ir  por los pensamientos ¿vale?, muy bien.  ¿Quién más?  ¿Quién ha dicho  por los pensamientos?  ¿Por qué lo harías  por los pensamientos?  ¿Por qué comenzarías  la intervención por aquí?  Muy bien,  muy bien me gusta mucho la respuesta  y ahora yo te preguntaría,  ¿un niño de ocho años  evolutivamente está capacitado  para hacer todos eso  que tú me estás diciendo?  De 9 años, exacto  ¿oís?  Muy bien, fijaros,  fijaros antes hemos dado  información sobre las características  evolutivas de los niños  a partir de los ocho años  y una de las cosas  que hemos dicho  es que esos niños toman consciencia,  están en una edad  en que son conscientes de que  ellos piensan de forma diferente  a cómo piensan los demás  ¿bien?,  que pueden regular su comportamiento  a través del lenguaje interno  y que pueden motivarse,  automotivarse para el cambio  y criticarse a sí mismo  y criticar a los demás.  Como yo sé que esto pasa  en los niños a partir  de ocho años  y que nada hace pensar  que Ismael no pudo hacerlo  ya que su rendimiento a nivel académico  es más que bueno,  ¿podemos trabajar  con los pensamientos?  Sí.  ¿Podemos hacer una  restructuración cognitiva?  Sí.  Pero, ¿tenemos que empezar por ahí?  No.  ¿Por qué no?  ¿Por qué?  Vale…  No vamos mal.  Mirad por qué no empezamos  por los pensamientos  os pongo otro ejemplo,  si yo tengo fobia al perro,  cuando yo esté en la sesión con el niño,  el niño me dirá si es que tiene  la capacidad para hacerlo,  sí ya lo sé que no me va  a hacer nada  pero no lo puede evitar,  es más mi adolescente  que tiene miedo a las palomas,  cuando hablamos de este tema  sale de la consulta, no,  está en la consulta y dice  – Es que Yolanda,  es que tienes toda la razón  sí es que es absurdo tener  miedo a las palomas,  sí es que sé que no me va  a hacer nada,  sí es que no sé por qué  no me entra en esta cabecita  y se siente fuerte  y capaz de afrontar a las palomas  que hay en el pueblo,  sin embargo en el momento  en el que sale de la puerta  de mi despacho a la calle  y ve una paloma que se acerca  se bloquea, luego si el miedo,  si la fobia es irracional  yo no puedo empezar  la intervención por los pensamientos  porque por mucho que yo le explique  a ese niño que es absurdo tener miedo,  por mucho que él se lo diga  o que se lo digan las personas  a las que más quieren,  no va a servir de nada.  Luego,  ¿por dónde empezamos la intervención?  Técnicas de relajación,  por aquí ¿vale?, ¿por qué?  ¿Qué es lo que yo quiero conseguir?,  efectivamente,  ¿qué es lo que yo quiero conseguir?  Que afronte la situación, por tanto  a nivel de intervención lo último…  una de las cosas ultimas que voy a tener que hacer  ¿qué es?, afrontar/exponer al niño  a la situación temida,  una exposición es decir,  voy a tener que poner al niño  delante del perro  pero ¿qué sucede?  Qué sucede que cuando el niño  anticipa que se tiene que poner  delante del perro,  lo que experimenta son  toda una serie de síntomas físicos  de activación que ya le asustan  y le echa hacia atrás  con lo cual una de las cosas  que yo tengo que hacer  es enseñar a ese niño  y a su entorno  a controlar los  síntomas físicos de activación,  ¿para qué?  Para que cuando él se tenga  que afrontar a aquello que le da miedo,  tenga algo con lo que controlar  toda esa sensación de activación  y sentirse lo suficientemente capaz  de dar un pasito hacia  el estímulo temido,  entonces a este niño  le vamos a enseñar  técnicas de relajación muscular,  técnicas de respiración diafragmática  sobre todo,  los padres van a estar presentes  en la consulta mientras enseñamos  al niño estas técnicas  para que diariamente  puedan practicarlas en casa.  Porque siguiente objetivo es:  que el niño se afronte  a aquello que le da miedo  por ejemplo si fuera el perro,  se afrontará al perro,  al principio tal vez  se lo vamos a poner fácil,  tiene que ver imágenes  de perros en el ordenador,  ¿qué hará?  Pues antes de visualizar  la imagen del perro  tensará todo su cuerpo  como le hemos enseñado lo distensara,  hará la respiración diafragmática  adoptará una posición  que le permite tener  el máximo de músculos relajados  y cuando se sienta capaz  verá la foto del perro,  controlará todos  los síntomas de activación  y cuando se sienta capaz  y tranquilo me dirá -basta-.  Y a continuación  le enseñaremos a felicitarse,  a darse autoinstrucciones  y mensajes positivos.  Pues este es el mismo recorrido  que tenemos que seguir con Ismael  ¿vale?  Pero en el caso,  aquí no tenemos un perro sino que  tenemos personas  y personas desconocidas.  Pero fijaros,  yo he empezado preguntando  ¿por dónde empezamos  la intervención?  Y hemos entrado en ese debate  en el que quería entrar ¿vale?  Por los pensamientos,  por los síntomas físicos y la emoción,  ya hemos visto por qué no  por los pensamientos  porque el miedo es irracional  ¿de acuerdo?,  no lo podemos someter  al control voluntario  pero el primer objetivo  de cualquier intervención  sea un trastorno de ansiedad  o cualquier otro,  el primer objetivo es,  formar a los padres,  a los educadores y al propio niño  de los adolescente si la edad  o nivel madurativo lo permite  en ¿qué es esto que me está pasando?,  si es un TDH, ¿qué es esto del TDH?,  ¿en qué consiste mi TDH?,  ¿cuáles son los factores  de buen y mal pronóstico para mi caso?,  ¿cuánto de TDH tengo yo?,  ¿cuánta de ansiedad tengo yo?,  ¿esto va a ser para siempre,  desaparecerá, mejoraré?,  este es el primer objetivo ¿vale?,  y estos objetivos los trabajamos  en las sesiones de  psicoeducación es decir,  hacemos venir a la familia,  le explicamos que le pasa a su hijo,  cómo se llama este trastorno,  en qué consiste, las causas,  los factores de buen y mal pronóstico  para su caso ¿vale?,  cual es en general  la intervención más adecuada,  lo mismo cogemos las cosas  y nos vamos a la escuela  y con la tutora o con los maestros  ¿vale?,  intercambiamos esta información.  Con las adolescentes nos sentamos  y lo explicamos de manera similar  a como lo hacemos con los padres,  con los más pequeños  lo hacemos también  pero no los sentamos delante nuestro  les decimos ahora nos vas a escuchar  que te voy a explicar  que es una fobia social,  sino que lo vamos trabajando  a lo largo de la intervención.  Ya tenemos claro  el primer objetivo de la intervención.  Y entonces Yolanda  esto de la fobia social  si tu tuvieras que hacer  la sesión de psicoeducación,  ¿qué les explicarías  a los padres y al adolescente?,  pues mira yo les diría,  la fobia social es un miedo,  un miedo exagerado  es un miedo duradero a ser juzgado  o evaluado en situaciones sociales  o simplemente a sospechar  que vas a ser observado,  esto te lleva a temer  a evitar las relaciones con los iguales  y con las personas desconocidas  pero algo importante ¿vale?,  resulta que con las personas  con las que tengo confianza  esto no me pasa ¿bien?.  El otro día en una clase en Madrid  me decía -claro Yolanda- una alumna,  -es que yo tengo el caso de un niño  que estoy sospechando  que no tenga un síndrome de asperger-,  ¿Por qué?,  -porque realmente tienen muchas  dificultades en las relaciones sociales,  y claro también me plantee  que no fuera una fobia social  pero claro ahora por lo que estoy viendo  el fóbico social se relaciona bien  con sus familiares y mi niño  no se relaciona bien con sus familiares-,  esta sintomatología está presente  independientemente de la persona  con la que interacciona.  A nivel cognitivo, a nivel cognitivo tiene  pensamientos relativos a la posibilidad  de hacer o decir algo  que le haga hacer el ridículo  o parecer torpe,  son niños que acostumbran  a anticipar ¿vale?,  y a ser una lectura catastrófica  de lo que pueda suceder,  me va a decir que lo he hecho mal,  se va a reír de mi porque  me he puesto rojo,  va a notar que no lo sé,  y son niños claro,  las relaciones sociales son constantes,  por tanto están  en un constante estado de alerta.  bueno no ha parecido muchos  de los síntomas ¿vale?,  son niños que tienen  muchos puntos para experimentar  síntomas similares a los de un ataque  de pánico o a una crisis de angustia  y sobre todo un síntoma físico  que los identifica es el rubor,  se ponen rojos con mucha facilidad  ¿vale?,  pero además no hace mucho  volví a tener un caso,  es un niño al que en la primera entrevista  se pone rojo, rígido  y no es capaz de articular palabra,  se siente torpe hablando.  A nivel conductual  ¿qué hace este niño?,  evita situaciones sociales,  intenta pasar desapercibido  o afronta y lo pasa muy mal,  lloros, berrinches ¿vale?,  tendencia al retraimiento y  ¿cuáles son las situaciones sociales  más temidas por un fóbico social?,  ser preguntado en clase,  hablar en público,  la clase de gimnasia,  llamar a un compañero para temas de clase,  comer en público,  llamar o invitar a alguien,  etcétera, etcétera, etcétera, etcétera.  -Oye Yolanda-,  me podría preguntar la madre,  -pero esto nos pasa a todos,  ¿no será que es algo timido?-,  es verdad,  a todos nos pasa que  cuando nos tenemos que  afrontar a alguien que no conocemos,  pues quieras o no experimentamos  estos síntomas físicos de activación,  nos ponemos nerviosos,  pero es verdad que  estos síntomas físicos de activación  o este miedo a no hacer el ridículo  conforme vamos afrontando  la situación, ¿vale?,  van desapareciendo, sin embargo  y es verdad también que  con el paso del tiempo  nos sentimos más capaces de  afrontar el conocer a personas  desconocidas y que es verdad que  cada vez experimentamos  menor malestar ¿vale?,  menor activación a nivel psicofisiológico,  sin embargo el fóbico social,  este nivel de activación  lo tiene casi a diario,  le provoca un gran malestar  muchísimo sufrimiento ¿vale?,  frente a los desconocidos ¿bien?,  y no hay épocas de mejora.  Muy bien,  ahora voy a compartir con vosotros  ya para acabar,  cómo planifique yo  la intervención de Ismael  ¿vale?  Y luego qué es lo que nos dice  la teoría en cuanto a cómo  hay que diseñar la planificación  de un caso de fobia social.  Mirad,  algo que tenemos que tener  muy muy presente  es que con el niño que tiene fobia social  probablemente ya no vamos a poder  hacer una entrevista diagnóstica estándar  y que la primera sesión  ya es una primera sesión  de intervención para ese niño,  ya es una primera sesión  de exposición ¿por qué?,  porque yo soy un desconocido  para este niño  con lo cual esto lo tengo que tener  ya muy presente  desde el momento cero,  en el momento en el que  yo hago venir a ese niño a consulta,  no puedo planificar  tener con él una sesión de una hora  ¿por qué?,  porque la va a vivir de forma tan aversiva  que no va a querer volver,  con lo cual la primera sesión  con este niño será una sesión cortita,  y cuando digo cortita  estoy pensando en cinco, diez minutos.  En el momento en que  recojo información con la madre,  a través de la madre de Ismael  y de su maestra,  invito a venir a Ismael a la sesión,  el objetivo de la primera sesión  es simplemente que me vea,  presentarme, y enseñarle el centro,  con lo cual te encuentras a ese niño  que entra el despacho por supuesto  acompañado de su madre,  rígido, rojo, cabizbajo,  encerrado en sí mismo,  su madre saluda –Hola-,  y el saluda de forma muy discreta  con un hilito de voz -hola-,  en ese momento yo me presento  -soy Yolanda-,  y le digo – ¿sabes qué Ismael?,  yo tengo aquí una caja llena con premios,  regalos sorpresas  y la abro cuando mis niños  se esfuerzan por mejorar alguna cosa,  vamos a hacer una cosa muy sencilla,  vas a salir otra vez con mamá  y cuando entres vas a decir un hola fuerte  y te dejo abrir mi caja sorpresa,  después te enseño el centro  y ya nos veremos otro día-, bien.  ¿Qué es lo que pretendo con este  pequeño contacto?,  pues lo que pretendo es que  el niño se vaya contento  -ah venir a Yolanda consiste en esto,  en hacer algunas cosas  que ella me va a pedir si me esfuerzo  va a haber una felicitación  a veces un premio, bueno,  me planteo el volver con Yolanda, acepto-,  a la siguiente sesión  es una sesión corta diez/quince minutos,  y ¿qué vamos a hacer en esa sesión?,  pues en esa sesión  lo que vamos a hacer es  crear las condiciones  para que se lo pase mejor conmigo  y como tiene ocho años a la intervención  le tengo que dar un tono lúdico,  ¿por qué?,  porque el juego motiva al cambio,  ¿por qué?,  porque promueve emociones positivas  con lo cual lo que vamos a hacer es,  mira ahora lo que vamos a hacer  tu y yo es jugar al tres en raya  o por ejemplo lo que vamos hacer es  a jugar a palabras encadenadas  o el juego de las miradas  pero vamos a poner una instrucción  y es que cuando yo hable,  tú tienes que ponerte recto en la silla  y mirarme a los ojos ¿de acuerdo?,  -mamá tú también lo harás-,  porque a todo esto tiene que estar  la madre presente en la consulta  y entonces jugamos  a palabras encadenadas,  jugamos al tres en raya,  jugamos a mirarnos  y a ver quién se ríe antes,  está interaccionando con un desconocido,  por supuesto  como se ha esforzado muchísimo,  va a poder abrir la caja sorpresa  y coger uno de los sobres sorpresa  que hay dentro,  volvemos a fomentar la motivación.  Algunos papás te pueden decir  – ¡Oye Yolanda pero no se va  a acostumbrar a hacer las cosas  a cambio de algo?  ¿qué me diríais?,  ¿Qué le contestaríais?.  ¿Tiene motivación para  el cambio este niño?  No,  ¿Tiene motivación intrínseca  que salga desde dentro?  No,  realmente necesita  que le motivemos desde fuera  y necesitamos demostrarle que puede,  para que el mismo se vaya diciendo  -Sí, si es que puedo-,  y si tenemos que hacerlo con  regalitos de la caja sorpresa lo haremos,  y luego lo traduciremos  en una economía de fichas ¿vale?,  por ejemplo una de las cosas  que trabajamos en el master  es tener en cuenta  qué criterios tenemos  a la hora de pasar de un  reforzador material potente  como puede ser el abrir la caja  y coger un sobre a una economía de fichas  y cómo planificarla.  Vale,  bien,  las primeras sesiones con el niño son así,  son sesiones muy seguidas  es decir va a ser un niño  al que voy a ver cada día  durante diez o quince minutos,  ¿Por qué?  Porque las exposiciones son más eficaces  cuanto más frecuentes sean  ¿sí? bien.  Por lo tanto no hacemos  una hora a la semana  sino quince minutitos / diez minutitos  cada día de la semana.  Y llega un momento en el que  ponemos en marcha esa economía de fichas  porque yo te voy a enseñar más cosas  y te voy a enseñar más cosas  para que realmente cuando tú  te encuentres con alguien  a quien no conoces mucho  no te pongas tan nervioso,  no lo pases tan mal  y al final puedas conseguir  hacer las cosas que a ti te gusta  como jugar a futbol, bien.  Y entonces dentro de esa economía de fichas  empezamos a introducir  la relajación muscular  y la respiración diafragmática es decir,  yo en presencia de la madre enseño  al niño a practicar la relajación muscular  y la respiración diafragmática  para efectivamente como decís vosotros,  que aprenda a minimizar  todos los síntomas físicos de activación  cuando se tenga que afrontar  al estímulo temido.  Pero claro ahora como profesional  tengo que crear las condiciones  para que dentro de la sesión  se afronte al estímulo temido,  bien, entonces  ¿cómo lo hago esto en el caso e Ismael eh?  Esto es el caso de Ismael, con otro niño  lo puedo hacer de otra manera porque  siempre te tienes que adaptar a las  características del caso y la familia,  bien.  Como era un niño que le gustaban mucho  los comics y las historias, los cuentos  lo que propuse a la mamá y a Ismael  es que seleccionaran una historia,  un cuento ¿vale?,  y que en casa lo leyeran  en voz alta un trocito yo, un trocito tú,  un trocito yo, un trocito tú,  gesticulando mucho  y que el próximo día en la sesión  me lo interpretasen.  ¿Qué es lo que pretendo?  Pues lo que pretendo  es crear una situación en la que Ismael  se siente observado por mí.  ¿Pero qué más pretendo?  Pretendo que en casa  mientras lo practican diariamente,  antes de leer y de hacer la actuación,  ¿Qué tienen que practicar?  La relajación, la respiración diafragmática,  durante la actuación el niño tiene que  aprender a adoptar aquellas posiciones  que le van a permitir regular mejor  la respiración en el caso de que note  que se está poniendo muy nervioso.  Y al final de la interpretación,  ¿qué tiene que hacer el niño?,  volver a controlar  todos los síntomas físicos de activación  y darse autoinstrucciones.  Como os podéis imaginar la primera sesión  que asiste ese niño con la finalidad de  leer junto a la madre ese cuento,  pues ese niño casi no le oigo la voz,  no se le oye pero es igual,  lo está intentando hacer,  luego va a ganar los puntos  que hemos marcado ¿vale?,  en la economía de fichas  y cada día vamos trabajando esta,  esta interpretación o esta lectura del cuento  y cada vez le vamos restando  menos protagonismo a la madre  y le vamos dando más al niño,  es decir cada vez es el niño  el que tiene que leer  más cantidad de cuento,  ¿me estoy explicando bien, si?  Vale.  ¿Y qué más Yolanda?  ¿Qué creéis que toca hacer a continuación?  ¿Cómo?  Afrontarse él solo,  hay que hacerlo de manera progresiva,  bien.  ¿Cómo lo vamos a hacer  de manera progresiva?  Pues esa secretaria bendita  que tengo yo en el centro  que vale para cualquier cosa  ¿vale?,  pues le toca entrar al despacho,  esta secretaria es una persona desconocida  que me interesa,  pues si conmigo ya se siente cómodo  hacerlo introducir a una persona  que sea nueva para él  y que supere ese grado de activación  y de miedo frente a este desconocido,  ¿Y qué más?  Pues ese niño con el que siempre  coincide en la sala  porque vienen a la misma hora,  en algún momento va a entrar también,  ¿para qué?  Para que vuelva a exponerse  a otro desconocido  con lo cual comienzo trabajando  de esta manera, bien.  Cuando ya estamos en este punto  damos un salto y dices bueno,  si aquí en sesión  ya lo va afrontando bastante bien,  vámonos a la calle  y en la calle vamos a entrar a una tienda  y preguntar ¿Oye qué vale un croissant?,  o -Quiero un croissant,  porque eso es interaccionar  con un desconocido  o vamos a ir por la calle  y le vamos a preguntar a un señor,  – Perdone, ¿me dice qué hora es?,  porque eso es interaccionar  con un desconocido  y antes de hacer ese tipo de interacción  tengo que asegurarme de que mi cuerpo  ¿vale?, no me va a traicionar  y después de hacer  este tipo de interacción,  tengo que felicitarme por haberlo hecho,  entonces primero lo trabajará  conmigo en la sesión en “rolplay”,  nos iremos a otro despacho  dónde estará esa bendita secretaria  y le diremos, -me dice por favor,  ¿qué vale un croissant?-,  yo haré de modelo,  previamente me habré relajado  y después el me imitará,  previamente se relajara, emitirá  la conducta valiente de afrontamiento  y después se felicitará  cuando en sesión en el despacho,  ya es capaz de sentirse cómodo,  nos vamos a la calle y también  tenemos que hacer esta exposición  poquito a poco de forma progresiva,  ¿cómo?  Pues ahí está Yolanda  el primer día que le dice a Ismael,  Ismael tú tranquilo, obsérvame ¿vale?,  y entonces él observa cómo  yo me acerco a un desconocido, antes  practico la respiración diafragmática  y el ejercicio de tensión y distensión,  le digo – por favor,  ¿me dice qué hora es?,  con lo cual él ya está anticipando  como lo tiene que hacer él  y tiene que controlar todos  los síntomas físicos de activación  y me observa desde lejos  con lo cual no se siente comprometido  pero es que la próxima vez,  él entrará conmigo a la tienda  a preguntar qué vale un croissant  y ya se sentirá mucho más protagonista  y los síntomas físicos de activación  habrán ido a más, y el siguiente paso  es que el entre conmigo  a ladito a la tienda y pregunte,  ¿cuánto vale un croissant?,  y el siguiente paso pues entra conmigo  pero yo voy dos pasos detrás de él.  Y el siguiente paso  yo me quedo en la puerta.  Conforme él se va sintiendo capaz,  ¿qué irá cambiando?,  su percepción del miedo,  sus pensamientos,  soy capaz de hacerlo,  puedo hacerlo a más a más  paralelamente en casa también  le das las instrucciones a la madre,  dices – vamos a promover la aparición  de emociones positivas,  de competencia con lo cual fíjate,  cada día vais a ir a comprar  el pan juntos y algún día va a ser él  el que va a decir  – me va una barra de pan-,  lo mismo que voy haciendo yo  con él en las sesiones,  por favor empiézalo a trabajar,  a introducir desde casa  en vuestra rutina cotidiana-,  mira es un niño  que por la dinámica que tenéis  no tiene obligaciones en casa  pero es un niño muy obediente  por tanto lo que vamos a hacer es,  dedicar atención a todas aquellas cosas  que el niño ya hace y hace bien  y además pequeños retos  como por ejemplo el hacerse la cama.  Si este niño está en un momento  en el que se siente reforzado,  ¿por qué dedicamos más atención  a las cosas que hace bien?,  por qué se da cuenta que cosas que…  no hacia como hacer la cama,  las empieza a hacer  y se le felicita por ello,  además está afrontando a desconocidos,  se va a sentir mucho más fuerte,  mucho más capaz de seguir avanzando.  Paralelamente en esta fase  también nos vamos a la escuela,  si os acordáis  cuando os presentaba el Master  os decía,  haremos intervención con la familia,  con la escuela y con el niño.  Nos vamos a la escuela y decimos  -oye,  ¿cómo lo podemos hacer  para que este niño se integre más  en el funcionamiento del grupo?-,  siempre va a depender ¿vale?,  del maestro,  del tipo de grupo con el que te encuentras  pero en este caso la profesora,  quedamos con la profesora en que,  la profesora, la maestra y el niño,  cuando ella le pusiera  una goma sobre la mesa  este niño tenía que levantar la mano  y decir, -¿Puedo ir al lavabo?-,  con lo cual primero  yo me voy al colegio con el niño  y practicamos esto ¿vale?,  imaginaros una vez  se han acabado todas las clases,  luego volvemos a practicar,  lo hacemos “rolplay” con la maestra  y luego se acuerda  con la maestra que cuando ponga  la goma sobre la mesa será la señal  para que el niño se exponga,  sentirse observado  frente a los compañeros.  También creamos dinámicas  del tipo que la profesora  va a repartir preguntas  sobre un tema  que se está explicando en clase  entre los compañeros ¿vale?,  con frecuencia  a él le va a caer una pregunta  y en el momento en el que ella diga  – por favor las preguntas- ¿vale?,  cada uno tiene que  leer la pregunta en voz alta.  Vamos a crear dinámicas de este tipo  para que él participe más en casa,  en clase, y además le vamos a reforzar  con una economía de fichas  porque por edad estos niños  responden muy bien  a la economía de fichas.  Cuando el niño  ya ha entrado bien a esta dinámica,  fijaros eh cómo poquito a poco  vamos ampliando el perímetro eh  de personas con las que  se tiene que relacionar,  entonces vamos a arriesgarnos,  hay que escoger muy bien el momento,  pero este niño le gusta mucho el futbol  y se estaba perdiendo una de  las actividades extraescolares.  Vamos a proponerle  ir a ver un entrenamiento de futbol,  no apuntarle al futbol,  vamos a ir a ver  un entrenamiento de futbol,  te desplazas con el niño  y mientras tú te desplazas y observas  y estás en el entrenamiento de futbol,  ¿qué es lo que tienes que observar?,  cuánto de tenso está,  cuánto de tembloroso está,  cuánto de incómodo se siente,  porque si es así  ese niño no está afrontando,  no está preparado  para afrontar esa situación.  Sin embargo,  si tú ves que ese niño se mete en las jugadas  es que se ha olvidado de todos  los síntomas físicos de activación,  con lo cual es el momento de plantearle  –oye por qué no pruebas  de ir un día al entrenamiento,  lo pruebas a ver qué tal,  a ver si te gusta-,  y poco a poco  si el entrenamiento son tres días  y él se siente cómodo,  lo vas metiendo a los entrenamientos  y cuando ya lo tienes aquí,  -oye y ¿qué te parece  si solo un día te quedas al comedor?-,  con lo cual poquito a poco  vamos creando las condiciones  para que este niño funcione dentro  de lo que es esperable para la edad.  Claro llegados a este punto nos vemos qué,  todo lo que pensaba ese niño  sin insistir o sin incidir directamente  en los pensamientos,  sin trabajarlos directamente,  el pensamiento ha ido cambiando  -puedo,  al principio lo paso un poquito mal  pero puedo, porque soy tímido,  soy algo tímido pero puedo-,  ¿bien?  Con lo cual en ocasiones  tendremos que hacer  al final de la intervención  una reestructuración cognitiva  en otras no.  Y también cuidado  porque muchas veces  relacionamos al fóbico social  con un déficit en habilidades sociales  y decimos  –uy en la intervención  hay que trabajar habilidades sociales -,  pues no, no tiene por qué ser así,  algunas veces sí pero si este niño  resulta que es acertivo  resulta que cuando se relaciona,  cuando expresa sus emociones,  su disconformidad con las personas  con las que tiene confianza,  no tiene ningún problema,  cuenta con las habilidades sociales  necesarias para hacerlo de forma repetida,  de forma correcta,  esas habilidades las tiene,  lo único que el miedo  lo incapacita para ponerlas en práctica.  Si no fuese el caso entonces  hacia el final de la intervención  haríamos un entrenamiento  en habilidades sociales.  Muy bien, ya para acabar  fijaros me ha gustado,  es un poquito  como trabajamos también en el Master  ¿no?,  primero compartimos  los docentes con vosotros  pues cómo hemos planificado  y en qué nos hemos basado  ¿no?,  a la hora de diseñar la intervención,  también para que os deis cuenta  que efectivamente nuestros conocimientos  los tenemos que adaptar  al caso y que no siempre el guión  que nos da la teoría  a la hora de planificar la intervención  sirve para ese caso ¿vale?  Muy bien,  ¿qué nos dice la teoría?  pues la teoría efectivamente  nos dice que lo primero que tenemos  que hacer es formar a los padres,  a los adultos de referencia,  al propio niño si la edad lo permite  en las características del entorno,  del trastorno  por tanto hay que explicar  qué es la ansiedad,  hay que explicar la relación entre  situaciones de ansiedad,  el paradigma cognitivo conductual,  hay que explicar  qué es la fobia social,  factores de buen y mal  pronóstico para el caso.  Segundo paso:  minimizar los síntomas físicos de activación,  ¿para qué?,  para preparar al paciente  al siguiente paso  ¿qué será el siguiente paso?,  exponerse, afrontar la situación temida.  Tercer paso:  Exponerlo a la situación temida.  Cuarto paso:  si es necesario  reestructuración cognitiva.  Último paso:  si es necesario  entrenamiento en habilidades sociales.  Con lo cual fijaros,  los objetivos están como muy claros,  pero en la metodología, en cómo hacerlo  es donde tenemos que dedicar  un poquito más de tiempo  y dejarnos llevar, crear situaciones.  Pues bien,  no tengo mucho más  que explicaros respecto a Ismael,  espero que haya estado  a la altura de las expectativas  de lo que esperabais de esta sesión,  tanto vosotros como las personas  que nos han seguido a través de internet  y sin más me despido.  Ahora estaré un ratito por aquí,  cualquiera de vosotros  que quiera hacerme  algún tipo de pregunta a nivel personal,  no tengo ningún inconveniente  en responderla…  dime…  sí,  vamos a ver cuanto, cuanto antes se inicie  la intervención mejor pronóstico vale,  ¿por qué?,  porque le estás dando recursos  a ese niño para adaptar,  para afrontar las distintas exigencias  de las distintas etapas con éxito,  con lo cual cuanto antes  tenga la experiencia de éxito, mejor,  menos incapacitado se sentirá,  pero respecto a la edad  también aprovecho para decir  que el hecho de que este niño  desde bien pequeño,  los padres hablan desde siempre vale,  a los seis años habían insistido  en que se apuntara extraescolares  en que se quedara en el comedor,  fijaros desde muy temprano  está manifestando esta sintomatología  lo cual quiere decir que  efectivamente es un niño muy nervioso  ¿vale?,  a nivel de predisposición genética,  tiene mucha facilidad  para experimentar ansiedad  y eso es un factor de mal pronóstico,  cuando antes aparece  la sintomatología motivo de consulta  quiere decir que más marcado  está ese trastorno en el niño, bien.  ¿Alguna otra pregunta más?,  esto es un caso ahora,  le vamos a preguntar a mi compañero,  que de temas técnicos entiende  mucho más que yo.  Sí, es uno de los perfiles temperamentales  del estilo conductual  que más predispone a la ansiedad,  curiosamente asociamos al niño movido,  inquieto, impulsivo con el niño nervioso,  sin embargo el niño tímido, tranquilo,  retraído, es obediente,  responsable, es el que más  predisposición tiene a la ansiedad.  ¿Alguna otra cosa?,  ¿no?, bueno pues  muchas gracias por vuestra asistencia.