ISEP

Nuestro objetivo es tu triunfo profesional

La integración de los resultados de la evaluación neuropsicológica en adultos

  • Inicio: 19/09/2013 18:00
  • Fin: 07/09/2013 20:00
  • Localización: ISEP, Carrer de Berlín, Barcelona, España
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    Máster en Neuropsicología Clínica
    Descárgate aquí la presentación

    Impartida por: Carlos Jacas. Doctor en Psicología. Neuropsicólogo Clínico. Unidad de Neuropsicología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Clínica Quirón de Barcelona. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).

     

     

    Bueno, buenas tardes, bueno yo,  para mí es un placer estar aquí y poder compartir con vosotros detalles cualitativos  que ves en la conducta del paciente.  Y eso es lo único que te ayuda junto con tus conocimientos, porque también veréis  que en la resolución del segundo caso será importante el tener conocimientos  profundos de neuropsicología.  Que te están indicando que es importante que a pesar de que nos estemos formando,  hagamos cursos, etcétera, siempre tenemos que seguir estudiando a lo largo de nuestra vida,  porque es un tema en el que cada día van saliendo cosas nuevas  y el seguir formándonos quiere decir seguir leyendo artículos del mayor factor  de impacto posible y que muchas veces, pues, al menos en ésta disciplina  el noventa y mucho por ciento será en inglés,  lo cual nos indica que también tendremos que, al menos entender los artículos  que esto quiere decir hablar perfectamente el inglés.  Bueno, este primer caso es de un paciente que nos llega a consulta,  no tenemos información, también lo he querido poner porque en éste caso  no teníamos ninguna información más que la que viene a decir el paciente,  nos llega el paciente con un papelito que pone “Estudio Neuropsicológico” nada más,  no traía, todavía no tiene pruebas hechas,  de neuroimagen y ningún tipo de prueba.  También os diré que quizás nosotros somos partidarios de considerar la prueba de  neuroimagen como algo complementario,  pensamos que lo principal es lo que observamos  conductualmente mediante éstas pruebas, que lo que están haciendo es estimular.  La entrevista clínica, que es una  entrevista bastante estructurada en la que  sobre todo recogemos detalles de cuál ha  sido su formación académica, cultural,  actividad profesional, actividad actual, antecedentes, pero sobre todo aquellos que  tengan que ver o que puedan tener alguna influencia en funciones cognitivas,  estaríamos hablando antecedentes cardiovasculares, hipertensión,  a lo mejor combinada con otros factores de riesgo vascular como puede ser colesterol,  diabetes, etcétera. Incluso algunas  enfermedades de otros sistemas o de  múltiples sistemas orgánicos, que ya sabemos  que cursan con alteraciones cognitivas, lupus, etcétera, etcétera.  También ahí recogemos signos o síntomas neurológicos.  El objetivo de consulta, resumiéndolo,  era una persona que era ingeniero mecánico y profesor de FP.  Tenía un nivel de estudios equivalente a dieciocho años de estudios, estudios superiores. Motivo de consulta: déficit de memoria más problemas visuales.  Actualmente está de baja, el año que viene de hecho, se va a jubilar.  Iba a estudiar una segunda carrera pero no no se ve capaz ahora,  de hecho es otro de los motivos de consulta.  Fijaros que lo que te cuenta, lo importante de la información que te da el paciente  y que muchas veces podríamos presuponer “uy, qué exagerado”, ¿no?  Te dice: “Hace tiempo que me di cuenta porque no podía diferenciar décimas  y centésimas de milímetro.”  Una persona experta en esto, con lo cual esa, ese aspecto que a lo mejor no le  daríamos importancia o diríamos: “qué exagerado”, no hemos de presuponer,  es algo importante.  Vive solo, lleva gafas, no hay antecedentes también preguntamos en esa entrevista  clínica que os digo, incluimos preguntas sobre antecedentes neurológicos o  psicopatológicos en familiares, sobre todo padres y hermanos,  no hay antecedentes personales importantes de ninguna enfermedad,  excepto una operación de hernia y una operación de cataratas.  En éste caso le habían hecho un análisis normal, no hay otras cosas,  se intervino de cataratas poco antes empezó con visión doble,  tiene problemas sobre todo visuales o perceptivos,  habla de problemas o quejas de memoria,  de organización.  Estamos con un paciente de cincuenta y  nueve años de edad,  de momento no se nos ocurre nada.  Sí.  [voz de fondo] “En éste caso podemos decir que no hay nada.”  Solo se objetiva en la diplopía,  que es normal.  De forma que vemos que en la zona gris,  que ya lo ponemos siempre aquí,  las puntuaciones que están por debajo de la zona gris  son las que nos indicarían alteración o disfunción en esa, en ese proceso cognitivo  o en esa subfunción cognitiva.  Y las funciones las agrupamos, o sea los procesos cognitivos los agrupamos dentro  de funciones más generales, ¿okay?. Preferimos dar así los resultados porque pensamos que son más comprensibles  que sí yo aquí pusiese “control mental de la Wechsler Tres” o pusiese “cubos”  o pusiese “figura compleja de Rey”,  prefiero poner el proceso cognitivo.  Ahora, hay otra parte del informe donde sí que ponemos las pruebas que hemos  pasado que solo tenéis que poner con la edición que se ha pasado y luego incluso las  preferimos presentarlo en un sistema de puntuación que sea más entendible,  que es el de puntuaciones T, son puntuaciones de normalidad de media  cincuenta, desviación tipo diez, que son las que más se utilizan mundialmente.  Mundialmente se utilizan las T y los centiles,  los percentiles son centiles, pero los centiles también los puedes convertir  en puntuaciones T, una vez calculado el percentil.  Entonces, aquí ya vemos lo que observamos de dificultades,  es que tiene que ir diciendo el color con que está pintada la palabra,  pero cuando vea la palabra dentro de un rectángulo la tiene que leer.  La memoria de trabajo simple está conservada, que es decir,  las series de números al revés,  y el cálculo mental está alterado y el escrito también,  el escrito está muy alterado.  En el lenguaje todo es correcto excepto la lectura,  o sea su capacidad para denominar palabras, repetir, comprender, etcétera,  está conservado, pero cuando le hacemos leer presenta alteración.  Tanto leer no palabras, o sea palabras que no existen, como la lectura del texto,  de hecho se va perdiendo la lectura.  Luego le hacemos una prueba de memoria verbal, una prueba de memoria verbal:  le leemos una lista de palabras, se la vamos repitiendo  y así vamos viendo sí va aprendiendo,  y haciendo ésta prueba conseguimos saber incluso qué tipo de proceso de memoria  está alterado.  Entonces, aquí vemos que el perfil es de resencia, quiere decir que sobre todo aprende las  palabras del final de la lista,  lo que nos podría indicar que las está perdiendo a medida que avanza la lista,  o sea un problema quizás de memoria de trabajo,  es el mantenimiento de la información a corto plazo, o sea un reloj,  tiene cierta dificultad pero es una dificultad muy leve  y lo que tiene gran alteración es en la función visoconstructiva,  o sea cuando tiene que copiar una figura que le presentamos,  que en éste caso es la figura compleja de Rey,  que algunos de vosotros al menos la conoceréis,  cuando tiene que copiar esa figura tiene gran dificultad  y presenta gran alteración.  Observamos también organización e  integración perceptiva,  tanto simple como compleja alterada.  Organización e integración perceptiva compleja, ¿con qué lo medimos?  Con el Hopper, el Hopper es un test  muy utilizado,  que son, figuras que están cortadas a trozos  y que mentalmente tiene que juntarlos para saber realmente qué es aquello.  O la organización e integración perceptiva simple,  ya son figuras que están superpuestas,  solo hay cuatro o cinco figuras,  y también tiene una gran dificultad.  También observamos, le hacemos, le pasamos una prueba de reconocimiento  de caras y también tiene dificultad para el reconocimiento de caras.  Aquí ya podéis estaros planteando qué zonas  o tendríamos ahora que plantearnos qué zonas incluso están alteradas para que  pensemos en qué tipo de perfil o de  disfunción neuronal predominante puede haber, ¿no?.  No sé sí tenéis alguna pregunta…  [voz de fondo] “Las manos, las piernas, el movimiento es normal, ¿no?”  Perfecto, él viene en moto a la consulta  y anda normal, no tiene ningún problema,  no observamos temblor tampoco, ningún signo neurológico observamos,  o sea, es como, como ahora que estoy hablando contigo,  sería lo mismo, la misma persona podría ser,  pero, contándome lo que me has contado al principio,  pero, que cuando te paso las pruebas  observo todo esto.  Es una persona que habla normal, se sienta normal,  deja el casco en el otro asiento y me empieza a contar: “mira que estoy preocupado porque  sobre todo, te dice, es que fíjate que esto empecé a darme cuenta porque no distinguía  las décimas de milímetro de las centésimas de milímetro”, ¿no?  [voz de fondo] “Pero, a partir de esto podemos formular más preguntas  en qué año o en qué mes estamos”  Sí, mira, igual no sé ahora sí me lo he saltado, fijaros, me he saltado ésta tabla, tienes razón,  le hicimos la orientación temporal,  que lee en un libro desde cómo tiene qué hacer tal, tal receta,  pues, le cuesta interpretarlo.  Más pistas, ¿no?,  Empezó con problemas también al pasar la lista en la clase,  se saltaba niños que tenía en la lista,  ¿los cambios cómo se producen?  Otro detalle importante de la entrevista clínica que muchas veces nos ayuda  a hacer un diagnóstico diferencial:  ¿cuándo empezó?, ¿cómo empezó?  y ¿cuál fue el primer síntoma cognitivo o  conductual?  Lo primero fue dificultades en la lectura, cambios en la escritura, cambios en el dibujo,  las dificultades que me contaba en memoria aparecieron después  y de hecho, en la evaluación os habéis explicado que realmente es muy leve  la dificultad de memoria. Es una leve dificultad.  Escritura: me comenta que se deja rayitas de las T y acentos  y que tiene dificultades para escribir recto, se le va la escritura.  Hace una lista para el súper y al llegar al súper no puede interpretar la lista,  no la puede leer, no entiende lo que pone, etcétera.  Por ejemplo, ve un número de teléfono y es incapaz de marcarlo,  solo conduce con seguridad de día, no se orienta hacia una bifurcación.  No se anticipa a lo que tiene que hacer, o sea de golpe le aparece,  es como sí le apareciera de golpe la bifurcación,  o sea, tiene problemas en el rastreo visual, nos está indicando.  Tiene tendencia a frenar cuando va rápido porque pasan las cosas muy de prisa,  incluso eso le provoca sensación de pánico,  o sea, cuando va en moto, todo le pasa mucho más rápido que lo que era antes  y eso le produce miedo porque no puede controlar la velocidad a la que,  a la que corren las cosas.  ¿Alguna idea ahora?  [voz de fondo] “¿Suprime lo que lee?”  No, es lo que él explica como lista de la compra que luego no entiende.  [voz de fondo] “Será que tiene problemas en la producción del lenguaje.”  Sobre todo en la orientación y en que se deja acentos, cosas que antes no le pasaban,  los palitos de las T’s.  Le hacemos copiar, le ponemos ésta secuenciación gráfica y fijaros,  ¿qué observamos aquí que nos llame la atención?  Primero que hay una tendencia al closing-in,  que se llama, que es una tendencia a superponerse con el objeto,  pero sobre todo nos llama la atención, perseveración.  O sea, estamos observando un poco los que no sabías situar tú antes,  o sea está hablando de síntomas también frontales, de síntomas disejecutivos,  problemas de ejecución, que quiere decir, no puede inhibir la respuesta,  o sea es como cuando los niños pequeños todavía no tienen desarrolladas  las funciones ejecutivas y ponen muchos palitos en la “e” ¿os fijáis?, perseveran,  no pueden inhibir.  Realizando movimientos, etcétera, ¿sí?  “¿También en ésta figura se evalúa cómo empieza a dibujar, sí tiene un patrón ordenado  de sí estructura la figura para ir más profundo dibujando de la parte de abajo?”  Muy bien, sí sí, exacto, es importantísimo, pero no la versión antigua de Osterrieth  sino lo que os aconsejo es el BQSS, que es una forma de, que apareció en el 2001,  a pesar de que ya leíamos artículos en el 94,  comercialmente se comercializó ésta versión en el 2001,  el BQSS es el Boston Qualitative Scoring System,  es un sistema de puntuación de la figura compleja de Rey,  que lo que analiza muy profundamente,  mucho más que lo antiguo de los modelos no sé qué de Osterrieth,  lo analiza mucho más,  aspectos de planificación, organización, simetría, orientación, etcétera, etcétera,  o sea que os aconsejo más eso, ¿sí?.  Es muy importante también que valoremos aspectos ejecutivos, fijaros que  solo con la figura compleja de Rey estoy midiendo percepción, bueno,  percepción, porque nosotros creamos una versión perceptiva para poder comprobar esto,  pero sí no utilizarías la diseminación de formas de Benton, u otra prueba  de diseminación de formas.  Visoconstrucción y aspectos ejecutivos de organización, planificación, etcétera, etcétera.  A su vez esta prueba la utilizamos de memoria visual,  con lo cual, ya tenemos todo.  Pero, a éste señor no le pasamos la prueba como prueba de memoria visual,  ¿por qué creéis que no le dijimos luego: “a ver, ahora que se la he quitado, ahora  dibuje lo que recuerde”? No, porque tenía problemas visoconstructivos graves,  entonces, no podríamos distinguir memoria de visoconstrucción,  tampoco pasemos la figura compleja de Rey como prueba de memoria visual,  que la hacemos inmediata, diferida y contrariada de conocimiento,  no la utilicemos cuando haya una apraxia,  porque estaremos confundiendo cosas. ¿Veis lo de la integración luego de la información?  Cálculo. Fijaros, ésta persona con éste nivel,  fijémonos en el cálculo, grandes dificultades,  claro, teniendo en cuenta eso que os decía, ¿no?  Teniendo en cuenta su nivel de estudios previo,  grandes dificultades para el cálculo.  Evidentemente, pruebas de cálculo no las pasamos sino sabemos que el paciente  previamente sabía. Eso ya no lo comentamos porque pues, es evidente.  Luego el Trail Making test, que es una prueba de atención alternante,  atención selectiva, en la primera parte,  y rastreo visoespacial, aquí sí que nos fue interesante más que como prueba de  atención o flexibilidad cognitiva.  Puramente, más de prueba de rastreo visoespacial y de atención visoespacial.  ¿Qué nos llama la atención aquí?  Nos llama la atención, dos cosas: primero, que está dibujando sobre todo en la parte  izquierda, o sea está inatendiendo la parte derecha,  esto tiene un nombre, heminegligencia,  podríamos ya sospechar heminegligencia,  incluso los propios números que hay en la escritura es totalmente correcta.  Aquí estamos haciendo ya escritura al dictado,  ¿ya veis que está muy enfocado a éste paciente en concreto?  Entonces, aquí lo único que observamos es una falta,  aquí no observamos la omisión ésta de los acentos,  que parece que solo le ocurriría en alguna ocasión.  Y, ¿cuál creéis que sería el diagnóstico finalmente?  ¿Qué pusimos nosotros? Que el perfil era compatible con ese diagnóstico  O sea, aquí claramente tenemos una disfunción parieto occipital,  o sea de inicio posterior claramente en una persona joven, de mediana edad,  de cincuenta y nueve años.  Tenemos también que aparece algo pero muy ligero y muy leve de memoria  que eso aparece más tardíamente y sobre todo que cognitivamente,  que aparece también cognitivamente, es lo perceptivo principalmente,  lo práxico, lo práxico sobretodo o sea el control motor voluntario, que diríamos  y lo visoperceptivo, organización e integración perceptiva,  porque luego tendríamos que plantearnos: “Bueno, pero, ¿qué es lo que hacemos  cuando hacemos una prueba de memoria del trabajo?  ¿Qué es lo que tiene dificultad en la inmersión de números?”  Claro, nosotros cuando nos, cuando hacemos ésta prueba de memoria de trabajo,  ¿qué hacemos?, le decimos haber: cinco, nueve, dos, ahora dígamelo hacia atrás.  Claro, seguro que hay una activación de una imagen visual en la que tienes el cinco, nueve y dos  y, lo que haces es invertirlo, porque le dices: “ahora dígamelos hacía atrás,  del último al primero.”  En esa activación, ¿cuál es en la que se debe producir el error?  Y por eso luego presenta ese problema en lo que sería la memoria de trabajo.  Entonces, también hay alguna, por ejemplo,  aquella prueba que hemos dicho,  de atención selectiva y velocidad de procesamiento de información,  que lo probamos oralmente al principio,  eran unos símbolos que tenía que ir codificando con números,  claro, sí ya tienes un problema perceptivo esa prueba no te servirá,  tienes que utilizar entonces otro tipo de prueba.  El diagnóstico sería atrofia cortical posterior.  Sí, porque él está bien de la vista de la operación de cataratas está bien  y no hay nada más de eso.  Y no olvidemos que él dice: “Bueno, ya antes empecé, antes de la operación ya  tenía problemas perceptivos.” Porque la operación es de cataratas,  no es de diplopía o de problemas perceptivos.  Antes de la operación ya empiezan los síntomas más perceptivos,  que justamente es lo que empieza primero en la atrofia.  Igualmente, lo que sería la operación no tiene porqué dar problemas de cálculo mental,  problemas de memoria leves,  o sea que, no podríamos justificarlo por una operación de cataratas  cuando su agudeza visual es normal, además, también.  En la intervención tampoco se produce intervención cerebral,  porque es una intervención de cataratas normal  y que no, nunca cursa con éstos síntomas cognitivos que hemos comentado.  Fíjate que, los síntomas que él observa en su vida diaria, no tienen ya nada que ver  con la operación de cataratas ni con que lo pueda causar una operación de cataratas  que es el que las cosas le van más rápidas,  la secuencia de acontecimientos visuales o de estímulos visuales le van más rápidos  o tarda en reaccionar a un estímulo visual  y se encuentra de golpe en la bifurcación,  o sea, hay demasiadas cosas que me lo descartan.  Ya no lo vimos más nosotros pero es lo que estamos planteando,  nosotros decimos: “es compatible con”.  Sobretodo pensaríamos en una prueba funcional, seguramente,  una prueba tipo SPE, porqué así podríamos ver ésta hipoactividad posterior  tan característica.  Entonces, Síndrome de Gerstmann es desorientación izquierda-derecha,  uno de los signos.  Por eso nosotros le pasamos la orientación izquierda-derecha,  pero en su caso está conservado,  o sea, no tiene todos los síntomas del Síndrome de Gerstmann  de hecho, es el único que faltaría del Síndrome de Gerstmann  y del de la Circunvolución Angular.  Porque el Síndrome de la Circunvolución Angular completo incluye:  un Síndrome de Gerstmann, desorientación izquierda-derecha, acalculia,  más, además también, el Síndrome de la Circunvolución Angular completo  también incluye Alexia, una facie de tipo fluente, o sea normalmente anomia  Y incluye problemas visoconstructivos.  El Síndrome de Gerstmann también incluye agrafia normalmente que es de tipo apráxico.  El Síndrome de Balint que ya sería un síndrome posterior, muy posterior occipital bilateral  ya presentaría ataxia, que él sí que podríamos decir que seguramente  presenta una ataxia óptica.  Apraxia oculomotora no presenta en cambio,  que sería otro de los signos del Síndrome de Balint.  O sea, presenta muchos signos y síntomas pero no todavía completos, ¿por qué?  Porque es algo progresivo, o sea aparecerán progresivamente.  Pensar que es un paciente que como he dicho está presentándose en consulta en la fase inicial.  Y justamente la conducta es apropiada en éstos pacientes como en el caso  que estamos planteando.  La amnesia es tardía, o sea la alteración de memoria es tardía.  La apraxia constructiva es temprana, en su caso también.  La agnosia visual también temprana,  problemas de reconocimiento de objetos.  Acalculia temprana y luego desorientación espacial y topográfica temprana.  A veces él cómo le cuesta ubicarse.  Nosotros con la prueba de orientación espacial sencilla no lo observamos.  Esto es por ejemplo de otro paciente que  vimos hace unos años  con Síndrome de Balint, un paciente que también tenía un nivel cultural alto  y que cuando le dijimos “dibújeme un reloj marcando las once y diez”  me dibuja primero la esfera, luego me pone los números de las horas donde van puestos  normalmente y luego le pedimos “ahora dibuje las agujas marcando las once y diez”.  Ese paciente también era muy parecido a éste, era un poco mayor.  Lo que iban a medir esas pruebas, sino que por alteración de otras funciones  está haciendo mal éstas pruebas, o sea que hemos de tenerlo un poco todo en cuenta  y luego siempre cuando estamos evaluando al paciente y haciendo diagnóstico diferencial  que eso es lo que íbamos haciendo mientras íbamos haciendo la exploración  y que te lleva a pasar éstas pruebas concretas que le pasamos a él y no otras.  No sobrecargar de pruebas que a lo mejor no valdría la pena o no serían necesarias  en este caso.  Bueno, vamos pues, hemos visto éste caso de atrofia cortical posterior,  vamos a ver otro caso.  Vamos a ver otro caso, éste caso es un señor, un señor de setenta años,  éste señor, lo único que había de antecedentes  es una posible alergia al contraste yodado, esto hay que tenerlo en cuenta porque al hacer una prueba de resonancia  como se hace para que haya un mayor resalte de las estructuras,  una inyección de endovenosa de yodo pues hay que vigilarlo  porque puede solo generar un problema cutáneo leve  o puede complicarse la cosa bastante, ¿no?  Entonces, consulta por alteración en lenguaje de forma ocasional,  decía que no encontraba las palabras ocasionalmente y también en escritura  desde hace unas dos semanas, o sea estamos hablando que a las dos semanas  llega a la consulta al empezar éstos síntomas.  No presenta disartria, no hay desviación de la comisura bocal o hemiplejia  o sea problemas de sensibilidad en un lado.  Tiene hipertensión de antecedente en tratamiento desde hace años  y que estaba muy bien controlada hasta hace poco,  actualmente nota que no se controla tanto la hipertensión  y se dan pequeños episodios de hipertensión,  no hay antecedentes de enolismo OH, alcohol, enolismo ni otras sustancias.  Está jubilado, de profesión era una profesión liberal con estudios universitarios.  Cardiovascular como respiratorio, digestivo, todos lo miran  y que es normal, analítica general normal también, muchas veces ponen AG  y éste sería la exploración de o los resultados más cuantitativos de la exploración  un poco en la línea con las gráficas en la línea de la anterior,  en éste caso observamos desorientación izquierda-derecha,  una clara desorientación izquierda-derecha  que como veremos ya lo pondremos aquí  lo que se produce es que  cuando tiene que situar en “mí” mi mano derecha o con su mano izquierda señalar  mi mano derecha, los últimos ítems no hay forma de que los haga bien.  Aquí profundizamos más en aspectos de atención y ejecutivos,  memoria de trabajo simple pero compleja, normal pero compleja alterada,  estaríamos hablando de ésta prueba que serían las letras y números,  le decimos una serie de letras y números mezclados y los tiene que ordenar  diciéndome primero los números en orden ascendente y a continuación,  las letras en orden alfabético,  esto sería una memoria de trabajo más compleja.  Está activando más la tensión dividida que el famoso dígitos inversos.  Fluencia audioverbal, o sea, dime palabras que empiecen por “F”, por “A”, por “S”,  bastante alterado.  La fluencia visual mejora un poco pero también está alterada,  tiene que ir dibujando dibujos uniendo línea con líneas, puntos,  lo más rápido que pueda de forma que todos los dibujos sean distintos a los anteriores.  Luego la fracción es normal para su edad,  o sea sí cogemos los baremos del Wisc  es una persona que solo saca ocho puntos pero esos ocho puntos para una persona  de setenta años es una puntuación diez escalar diez que equivale a una T de cincuenta  y veis que os lo digo por algo,  cálculo mental normal, el escrito está un poco alterado,  otras funciones han atencionales,  la cantidad de información que es capaz de atender a la vez es normal,  controla bien esa tensión en secuencias verbales, controla bien la tensión,  no comete errores, el rastreo visoespacial está un poco alterado.  La atención selectiva, velocidad de procesamiento de información  le sale una puntuación normal.  El distorsionar la interpretación de los resultados.  Y el Stroop os decía que está atención selectiva e inhibición de respuesta sería esto:  aquí veis la palabra “rojo”, “verde”, “azul”,  pero están en distinto color,  tiene que ir diciendo el color con que está pintada la palabra,  ese es el efecto Stroop.  Y la lámina cuatro que es una que creamos nosotros,  que es mucho más sensible que la tres  es que tiene que ir diciendo aquí: “azul”, “rojo”, “verde”, “verde”,  cuando llega a una de una de un rectángulo  no es decir el color con que está pintado sino lo que pone.  O sea éstas son un poco las pruebas que, tenía alteradas, eran éste Trail “B”,  la lámina cuatro del Stroop.  Lenguaje, correcto únicamente la fluencia fonética,  no olvidemos que la fluencia fonética es un aspecto más ejecutivo del lenguaje.  Es una prueba que actúa sobretodo, activa frontal izquierdo,  el lenguaje es normal, le pasamos tanto denominación de dibujos,  de objetos, de animales que tiene que decir el nombre,  una prueba de comprensión compleja porque es mucho más sensible  que la comprensión de órdenes que es el Token Test.  Repetición y lectura de pseudopalabras  que son palabras que no existen  y lectura de texto, un poco hacer un screening, ¿no?, del lenguaje.  Entonces, memoria también es normal.  Memoria lo que le pasamos es la lista de palabras, una lista de quince palabras  que le vamos repitiendo y que así vemos sí va aprendiendo,  sí la dividimos en tres sectores podemos ver sí aprende más las del principio o las del final  y hacemos otra lista de interferencia y luego podemos ver qué recuerda  tanto a corto plazo como a los veinte minutos le volvemos a preguntar  “¿qué palabras recuerda? de aquella lista que le he repetido varias veces”  Y memoria como digo es normal,  en memoria visual aparece a corto plazo cierta dificultad cuando le hacemos copiar  la figura compleja que ya hemos dicho antes,  luego al hacerlo de forma inmediata le cuesta un poco, se deja algunos trozos,  pero memoria diferida bien y luego reconoce los trozos bien.  Ésta sería la figura compleja de Rey decíamos, éste es, de hecho éste es Rey  y éste es Osterrieth.  Factor complejo y velocidad motora  también activa algo la velocidad de procesamiento de la información,  son los clavitos que tienen una muesca que luego los agujeros está orientada de  distintas maneras y tiene que ir poniendo primero con la mano derecha,  la dominante, y luego con la mano no dominante  y así podemos incluso comparar las dos manos,  ésta prueba lo interesante que hemos observado nosotros  es que cuando la lesión está lateralizada en un hemisferio  o incluso en casos de atrofia cuando hay más atrofia en un hemisferio que en otro  nos da una diferencia muy significativa entre las dos manos  porque sabemos qué diferencia hay, qué margen de diferencia hay  en el rendimiento en una mano frente a la otra.  Y luego lo que también le pasamos es el Hopper, que antes lo hemos comentado  organización e integración perceptiva que os decía son figuras cortadas a trozos  que tienes que mentalmente juntar los trozos y decir qué es, sería esto o sea que tiene que mentalmente imaginarse que esto va pegado aquí  y que estamos hablando de un pez o que aquí estamos hablando de una mano.  Esto es lo que tenía algo de dificultad justamente del tema perceptivo y visoespacial  o visoconstructivo únicamente observábamos dificultad en éste último  porque habían cosas que no reconocía, que decía que eran otra cosa,  cuando intentaba juntar los trozos.  Bueno, aquí nos podríamos ahora plantear sí hubiésemos estado trabajando el caso con calma  nos podríamos plantear interpretar el informe un poco los resultados,  ¿qué perfil tiene?, ¿qué perfil predomina en éste paciente? y ¿qué os parece que tiene?  Ahora con éstos datos que tenemos tampoco podríamos decir gran cosa,  podríamos decir que nos encontramos alteración sobre todo en lo que serían  funciones de atención, pero más bien de funciones ejecutivas sobretodo,  de orientación izquierda-derecha,  o sea algo más posterior  pero sobre todo hay día anterior y quizás en memoria estaría bastante conservada  pero quizá sería mejor que viésemos cómo ha sido el rendimiento bruto  en esa prueba de memoria porque a pesar de que salga todo normal  nos llama un poco la atención que haya éste paso de cuatro a siete  cuando normalmente se aprenden dos, no tres, de siete a diez también es un paso muy largo  y aquí en cambio va o bajando o subiendo y se mantiene incluso a largo plazo.  O sea cuando le hacemos series directas ir diciendo los días de la semana,  los meses del año, del uno al veinte, bien,  va rápida, va rápido cuando le decimos: “ahora dígame de veinte a uno”  pum, se enlentece mucho, o sea en procesos cognitivos que activan la Working Memory  se enlentece mucho.  Pérdida del Set en el FAS, ¿qué quiere decir pérdida del set?  Se distrae, dice nombres propios cuando le habeos dicho que no  o sea no puede mantener bien la conducta,  todas las instrucciones que tú le habías dicho en la conducta,  ella me comenta incluso cuando, como veo que se distrae  ¿veis lo que os decía en la evaluación?  una vez terminada la prueba le digo: “¿qué le pasaba en ésta prueba?”  Porque también observo que dice muy pocas por eso ésta era tan baja  es una puntuación T de veinte que sería un desvío moderado grave.  Prácticamente ésta en el borde del grave, del inicio del grave,  Y dice: “Es que de golpe me parecían otras cosas y me ponía a pensar en otras cosas  y no lo podía evitar.”  Observamos problemas en el cálculo, no solo de dificultad para hacerlos,  para establecer los cálculos, sino también  no recuerda bien las cifras que tenía que calcular  con lo cual estamos viendo un efecto de la memoria de trabajo  y también vemos problemas de acalculia espacial  que coloca mal las cifras en el espacio con lo cual el cálculo lo hace también mal.  Ella me comenta: “En cálculo tengo la sensación de embotamiento.”  Y observo también un gran enlentecimiento en cálculo.  Sobre todo estamos hablando de que tiene un nivel de estudios muy alto.  En abstracción a pesar de que observábamos,  en abstracción os he dicho, os he insistido tiene una puntuación directa de ocho  que es un escalar de diez, una T de cincuenta  cogemos los baremos del Wisc y sale esto, para su edad tiene esto  pero yo observo en abstracción que le cuesta entender hasta el ejemplo  o sea no lo entiende bien qué le estoy diciendo, qué tiene que hacer,  incluso en ocasiones me dice diferencias entre las dos cosas que le digo:  “¿en qué se parece esto y lo otro?”  Pero me dice unas diferencias que son detalles que dices tan complejos que dices:  “Esto casi tiene más abstracción que lo que estoy yo aquí intentando evaluar.”  A pesar de eso, de observar  cualitativamente que le sale tan mal,  sale una puntuación normal.  Yo os quiero decir, al principio de la conferencia yo os decía,  estáis metidos en un tema o os vais a meter en un tema que os obliga a estar  leyendo siempre, estudiando, leyendo artículos, siempre.  Salieron unos baremos corregidos por edad y nivel de estudios en el 2009,  sí corregimos con los baremos TEA que solo son por edad,  la puntuación de semejanzas de abstracción solamente es de cincuenta,  sí lo corregimos por edad y nivel de estudios,  una persona con veinte años de estudios de equivalencia de setenta y dos años,  ¿qué le sale?, una puntuación T de veintidós, deterioro moderado grave.  ¿Os fijáis?, hemos de tener en cuenta que hay pruebas que influye mucho la edad  y el nivel de estudios, incluso en algunas el género pero poco,  incluso ahora que hacemos, que estamos haciendo grupos control en niños,  estamos observando que diferencias que se encontraban antes entre niños y niñas  están desapareciendo en pruebas de fluencia, por ejemplo,  estamos perdiendo esas diferencias de género, pero sí que es verdad que todavía.  Tampoco es gran diferencia hoy en día.  Cualitativamente volvemos a que lo importante de no solo los datos cuantitativos,  la exploración neuropsicológica tiene que ser cuantitativa y cualitativa.  Observamos multitud de errores en la lámina tres,  tiene graves problemas de inhibición,  no es un problema de enlentecimiento, la velocidad de procesamiento sino más de  inhibición de atención selectiva y dividida.  En el Symbol Digits por ejemplo, encontramos errores y enlentecimiento,  sí encontramos las dos cosas podemos hablar de problemas de atención selectiva  y problemas de velocidad de procesamiento de información.  Sí no hay errores, no hablemos de atención selectiva, aunque diga que mide eso, ¿no?  porque el problema es más de velocidad de procesamiento de información  o sea que hemos de reinterpretar con nuestros conocimientos  y con lo que observamos en otras pruebas  por eso decía lo de integración de la información  para poder sacar las conclusiones.  Le intentamos hacer la Torre de Londres que es una prueba de resolución de problemas,  muy buena, por cierto, y tuvimos que parar  era imposible o sea no era capaz, era incapaz de hacer, de buscar,  de planificar para resolver el problema,  o sea no, se quedaba bloqueada.  Después de hacer los de ejemplo y creo que llegamos a hacer tres,  paramos porque era imposible.  Entonces no ponemos ningún resultado porque tampoco al no terminar la prueba  no puedes dar el resultado cuantitativo, no le voy a poner un cero  porque no sé lo que hubiese pasado sí hubiese acabado la prueba  pero en éste caso, nos era imposible terminar la prueba.  Esto sería lo que hace en cálculo que tiene gran dificultad en alguno,  en otros lo hace bien,  y esto sería la fluencia visual, esa fluencia visual que es el paralelo al FAS  pero claro, el FAS utilizarlo como prueba de fluencia en pacientes que tienen afasia  no sería correcto, entonces tenemos que utilizar éste.  ¿Cuándo utilizamos los dos?  Cuando queremos comparar que no haya una lateralización de la lesión  que es lo que podíamos sospechar aquí.  Entonces, aquí vemos la prueba de fluencia visual que está un poco mejor que la verbal  quizás nos está indicando esto sí se nos corroboran otras pruebas que a lo mejor  la disfunción o la visión está más en el lado izquierdo que en el derecho  o que hay más alteración en el izquierdo que el derecho.  Esto es lo que hizo en el Trail Making Test, la parte B  Ésta prueba que os decía que está midiendo flexibilidad cognitiva, atención alternante  se tiene que ir del uno al A, alternando, número, letra, número, letra,  del A al dos, del dos a la B, de la B al tres, del tres a la C.  Esa tarea y empezar otra distinta.  ¿Qué observamos?, hombre, llama mucho la atención aquí  es unas palabras que hemos estado diciendo varias veces en varios ensayos  con lo cual ya están pasando a largo plazo  y en cambio, no es capaz de repetirlas en unos ensayos posteriores,  esto nos podría estar indicando problemas en la evocación,  problemas en la recuperación y evocación de palabras  porque realmente están ya almacenadas, en principio.  Eso se produce aquí y se produce aquí porque hay dos ensayos seguidos,  ya os he dicho, se vuelve a producir aquí o sea sería un aspecto cualitativo  porque cuantitativamente veíamos que tampoco podíamos decir gran cosa  ¿veis cómo hay que ir fijándose en lo cualitativo y lo cuantitativo?  Aquí vemos toda la prueba de memoria porque luego al cabo de veinte minutos  le volvemos a preguntar y dice nueve, que es una cantidad normal para su edad  y luego le hacemos una tarea de reconocimiento  aquí le estamos diciendo palabras y le decimos:  “va, ahora dime para cada palabra, cuando la oigas, quiero decir,  quiero que me digas sí te suena al oírla, que estaba en la primera lista,  la que te he repetido varias veces, o te parece más de la segunda, la nueva,  o te parece que no estaba en ninguna de las dos, porque piensa que también  te diré palabras que no estaban.”  Entonces, con la tarea de reconocimiento mejora más, con lo cual se confirma que  sí con la tarea de reconocimiento mejora quiere decir que están almacenadas  porque sí no, no las identificaría.  Ya nos puede hablar de una disfunción muy leve en éste caso, muy leve de tipo subcortical,  que sí recordamos que tenía éste problema en la modulación del volumen de la voz  y alguna cosita más como un enlentecimiento,  ya cuadra con una ligera disfunción más de tipo subcortical.  En éste caso valoramos también aspectos de memoria remota o memoria retrógrada  también podríamos decir más exactamente memoria retrógrada, que quiere decir,  memoria de cosas que te han pasado antes de que iniciaras los déficits  o de que tuvieses el accidente de tráfico o el ictus.  Porque hablaba de ciertas veces en las que tenía dificultad para evocar  alguna información de cosas que habían pasado o que habían hecho  antes de que empiezan los síntomas, ¿no?  Entonces, sí bien existen algunas pruebas de memoria remota,  que sí reconocer el rey en una foto o tal,  nosotros que hemos trabajado bastante en éste tipo de adaptaciones al final  hemos decidido que la exploración en memoria retrógrada tiene que ser clínica,  o sea ir preguntando por acontecimientos, desde que empieza el accidente.  Tenemos que ponernos en su piel, ¿no?, en su lugar,  que es lo que intento hacer siempre con el paciente, claro sí yo no,  en realidad no soy consciente de que tengo déficits,  primera, sí tú me dices que tengo déficit me voy a enfadar contigo,  me voy a enfadar con el familiar, dijéramos en las entrevistas conjuntas,  además te voy a explicar lo que yo recuerdo que hago,  que es a lo mejor algo que hacía, y te voy a decir: “no no, yo lo hago bien”  seguro, porque estoy convencido y te lo expresa de una manera que te lo creerías.  Sin exploración no podía haber.  Lo mismo que hablábamos de aspectos cualitativos en éste caso estábamos  aprovechando para introducir aspectos cualitativos,  ¿qué os parece ésta figura?, ¿diríais que está bien copiada?  Esto es lo que hace y ese es el modelo.  De hecho, ya habéis visto antes pero, bueno mejor, no solo mejor sino que está perfecta.  Ésta es la puntuación máxima en una figura compleja de Rey, ¿no?  Sería probablemente y yo porque he corregido muchas y,  y veo que es un treinta y seis, que es la puntuación máxima.  Seguramente sería un treinta y cinco porque tendría que mirarlo con una regla  por los márgenes que hay de error de la simetría.  Pero claro dice sí, no tiene apraxia constructiva pero ahora,  retomaremos lo que ha comentado la compañera al principio del otro caso,  el que ya os he preguntado qué os parece.  Éste es el Boston Qualitative Scoring System, ¿aquí que hago?  mientras va dibujando, sin que ella lo vea, sin que él lo vea,  tengo una hoja con la figura tal como la estoy viendo y voy marcando con flechas  qué orden sigue, está súper alterado el orden, fijaros.  Hay gente que sigue utilizándolo pero nosotros creíamos que era más puro así  y además os diré una cosa, en la corrección es muy importante  que tengamos en cuenta que tú no puedes saber qué referencia visual  ha tomado el paciente con lo cual para puntuar sí está mal dibujado  o mal situado, haz de ver las posibles perspectivas y referencias visuales que ha  tomado el paciente. Solo que una sea buena, ya no le pones error.  Esa es la forma de llegar a objetivar la copia de la figura compleja de Rey.  Porque nosotros lo hemos probado en varios Mastérs, por ejemplo,  con alumnos de Máster de Neuropsicología, poniéndoles la misma figura  y dándoles de corrección solo lo que dice por ejemplo, en el manual original  que decía, no en éste de Myers y Myers.  En el original que dice “dos puntos sí está bien dibujado y bien situado”  el trozo, porque aquí hay dieciocho trozos que os he dicho a los que no os conocéis.  “Un punto sí está bien dibujado y mal situado. O mal dibujado y bien situado.”  “Cero coma cinco sí está mal dibujado ese trozo y mal situado pero es reconocible.”  “Y cero sí ya no es ni reconocible.”  Solo con ésta información nos llegamos a encontrar teniendo aquí proyectada  la misma figura y en papel, cada uno tenía la misma,  que habían diferencias de hasta dieciséis puntos.  Podría ser entre la de un diez y un veintiséis en un mismo sujeto.  Entonces, imaginaros lo subjetivo que era MI  un test cognitivo que es tan subjetivo como esto, lo rompo y lo tiro.  Por eso hemos intentado buscar la objetividad y entonces lo que hicieron  Myers y Myers es decir qué es bien dibujado en el trocito uno, qué márgenes hay.  Una T de veintinueve, deterioro moderado, con lo cual, veíais puntuación normal  por el método cuantitativo de la figura compleja de Rey porque su problema era  cualitativo, ¿es importante que tenga un problema en organización? Sí. ¿Por qué?  Porque os he destacado en la memoria inmediata salía una puntuación baja.  ¿Es un problema de memoria? Es que como todavía se estaba reorganizando la figura  y había hecho una mala planificación por eso en memoria inmediata no recuerda  exactamente bien la figura, pero luego incluso mejora en memoria a largo plazo  con lo cual no puede tener alteración de memoria.  Lo que tú no puedes tener es alteración de memoria pura a corto plazo  y no tener a largo plazo, ¿no?  Quiere decir que algo falla de la parte de corto plazo.  La codificación, la codificación sobre todo, la atención,  la planificación en éste caso porque aquí influye la planificación.  ¿Veis? O sea ya te permite concluir una cosa muy distinta a la que concluirías  sí dijeras “figura compleja de Rey copia normal” o “copia patológico”,  te permite incluso hacer ésta interpretación cualitativa que os estaba diciendo ahora.  Tiene problemas en la organización e integración perceptiva que puede hacer  que no codifique del todo bien inicialmente la información en memoria visual.  Fíjate sí eso será importante, es que, ¿por qué es importante todo esto que nos  estás diciendo de ésta evaluación?  Porque sí yo no sé exactamente qué procesos cognitivos específicos  simples, complejos y como sean y todos los subprocesos cómo los tiene,  no podré nunca hacer un buen plan de rehabilitación.  Y el objetivo final es luego pasar a hacer la rehabilitación ¿no? cognitiva,  entonces, sino ¿qué haremos? Lo de siempre, fichas y el mismo plan de  rehabilitación para todo paciente que tenga un nivel de deterioro tal,  de tales características.  No, hemos de buscar y actuar sobre esos procesos cognitivos pero, ¿para qué?  No para que mejore calculando sí no va a calcular nunca,  sino para que en su vida diaria sea más independiente.  Entonces, debemos de conocer muy bien de forma experimental esas activaciones  de esas redes neuronales, cómo están para ver luego cómo lo podemos traducir  en conducta y cómo podemos modificar en.  Se parecen en que las dos son herramientas, no entendía que le estaba diciendo  ¿Cómo? O que las dos se parecen en que las dos sirven para cortar madera.  Tenía un proceso expansivo temporo-parietal izquierdo, pendiente de anatomía patológica  todavía, entonces lo que se hizo es pues evidentemente pues,  analizar parte de éste tumor para ver realmente qué tipo de tumor era.  Le ponen de diagnóstico la disfasia  anómica y se le hace una craneotomía,  se extrae toda la parte del tumor posible, se hace una simulación para radioterapia  y una nueva resonancia magnética craneal, un TC también y se inicia un tratamiento farmacológico.  En el TC se objetiva la lesión expansiva en región temporal izquierda con  edema vasogénico, quiere decir con algo de sangrado.  En el interior zonas necróticas con una masa, que ésta sería la masa o el tamaño  que se ve en el TC pero que se podrá especificar mucho mejor en la resonancia,  siempre es mucho más específica en éste sentido la resonancia  y con el TC solo se concluye esto:  una tumoración primaria agresiva, estará pendiente de la anatomía patológica  que decíamos antes, ¿sí?  En cambio en la resonancia ya se observa mucho más específicamente todo  lo que serían las lesiones que se observan y la resonancia permite incluso marcar  mucho mejor el tamaño máximo de la lesión que lo especifican en un tamaño  de tres por tres y medio centímetros por dos coma siete centímetros.  Es una tumoración infiltrativa expansiva, en éste caso es un grado uno,  es un tumor que, que veremos luego en anatomía patológica cómo lo describen  pero que es más agresivo o más rápido de evolución, por eso es un grado uno.  Los grado dos son más lentos.  Es maligno y se observa alteración en la señal en sustancia blanca  parietofrototemporal y estaríamos hablando de este, ésta lesión.  Toda la parte que se puede extraer de lo que sería el tumor, ésta sería una parte  de edema, todavía después de la intervención que se hace por aquí,  por la zona parietal.  Podemos ver también cómo ésta parte del ventrículo está un poco desplazado ¿no?  hay como una presión sobre el ventrículo, ésta sería la parte de edema,  aquí vemos la parte lesional en la parte derecha ¿no?, la unión entre el cíngulo  y el precuneus y ésta sería la parte izquierda paracentral que comentábamos  que también había una lesión, hay un engrosamiento cortical de hecho,  aquí lo podemos ver, y esto sería un poco pues exactamente lo que queda de lesión  con toda la parte que vemos aquí vacía digamos, ¿no?  Entonces un poco ya integrando toda ésta información que hemos aquí, en éste caso  hemos hablado ya no solo de la cualitativa sino también de, ay perdón, no solo de  la cuantitativa sino que hemos estado hablando de toda la parte cualitativa,  aquí ya es lo que nosotros concluimos o sea cuáles serían las conclusiones del informe  que yo os aconsejo que el informe, tanto el informe neuropsicológico  como cualquier otro informe psicológico, yo creo que lo interesante sería  que utilizásemos un lenguaje más comprensible para las personas ¿no?  que nos apartemos un poco del lenguaje médico rebuscado ¿no?  más que rebuscado que son palabras técnicas o tecnicismos  que luego no lo va a entender.  En medicina está bien pero en nuestro caso que nos interesa luego hacer rehabilitación  y que mejore cognitivamente al paciente, para poder hacer rehabilitación  sabemos que el mayor hándicap que tenemos para que funcione  la rehabilitación o para que sea eficaz  es la falta de conciencia del déficit.  Si nosotros ya cuando le hacemos la devolución de los resultados al paciente y a la familia,  que siempre lo hacemos conjuntamente, el paciente y la familia pueden entender  un poco usando un lenguaje de la vida diaria de lo que le ejemplificamos  en actividades de la vida diaria qué es lo que le está pasando,  ya estamos haciendo como psicoeducación  y sabemos que la psicoeducación ya no solo en neuropsicología sino que en otras  enfermedades psicológicas es una de las técnicas que funcionan, que son eficaces,  basándonos en evidencias científicas ¿no?  Entonces, siempre intentamos un poco explicarlo de forma que se entienda,  puede que pongamos algún término de los tecnicismos que utilizamos, ¿no?  pero los pondríamos entre paréntesis en todo caso,  porque a lo mejor van dirigidos al neurólogo o al otro psicólogo para que  sepa de qué estamos hablando, ¿no? Pero aquí decíamos.  Porque había un gran bloqueo para resolver problemas.  Acalculia, alteración en cálculo, alteración en la organización  e integración perceptiva, que era lo que os decía ahora  y en la capacidad de abstracción,  que gracias a corregir el efecto de la data y el nivel de estudios conjuntamente  hemos podido demostrar lo que ya veíamos a simple vista, que estaba alterada la abstracción.  Todo ello se acompaña de enlentecimiento y dificultades para el mantenimiento  y manipulación mental de información, paréntesis memoria de trabajo  para otros profesionales.  Pero solo en tareas cognitivas complejas, o sea hemos podido especificar en qué  tipo de tareas, que son más complejas de codificación o de memoria del trabajo,  de éstas que implican el activar varios procesos cognitivos a la vez.  Relacionado con ésta disfunción ejecutiva, durante las tareas tanto atencionales  como de orientación, observamos que necesita ayudas compensatorias  para poder realizar las tareas, inhibición de la vista en orientación izquierda derecha,  veis que esto lo hemos observado cualitativamente,  o en aprendizaje audioverbal,  recuerdo en voz alta del recorrido atencional, que no podía inhibirlo porque entonces fallaba,  apoyo oculomotor en tareas de rastreo.  Presenta algún neologismos y explicamos qué es, palabras sin significado  en las pruebas de fluencia secundarios a un problema de verificación  en la recuperación del almacén fonológico, que esto nos estaría indicando un problema  o una disfunción en la parte dorso lateral del córtex prefrontal,  que actúa en la verificación,  de hecho es la que participa en la verificación sí esa palabra la hemos  reconocido como algo que estaba en la lista o no.  Observamos muy leves dificultades para recuperar y evocar nueva información,  muy leves ¿porque?  Porque en realidad la cantidad de información que luego es capaz de aprender  se da normal, o sea no es tanto problema de memoria como un problema del proceso  de recuperación y evocación de la información.  Memoria a largo plazo tanto anterógrada como en algún dato de retrógrada autobiográfica  memoria de hechos previos al inicio de los síntomas,  igual que anterógrada decimos a qué nos referimos, sino no entenderían nada, ¿no?  Y pensar que además esto se acompañará luego con la devolución de resultados  en la que tú le tendrás que explicar para que lo entienda, sin embargo.  También ésta parte del córtex prefrontal,  incluso os aconsejo éste artículo muy interesante de revisión para profundizar  de porqué decimos esto o podemos concluir esto de éste problema en la  conectividad de circuitos, ¿no?  Porque ésta revisión está muy bien,  que es un Brain además, que es una revista de factor de impacto muy alto  y que hace una revisión de toda la parte neuroanatómica y funcional  de éstas estructuras más posteriores, ¿no?  Que es lo que veíamos ahí en aquellos córtex en la resonancia,  ¿veis que hablábamos de una lesión en el córtex paracentral y en el precuneus?  Sería toda ésta parte de aquí que sabemos que tiene proyecciones hacia frontal,  hacia el córtex prefrontal, sobre todo  la parte del cingulado anterior que sería ésta estructura de aquí,  que participaría por ejemplo, el cingulado anterior en el Stroop,  en el efecto Stroop, ese de inhibición de respuesta  o de flexibilidad cognitiva en ese aspecto.  Pero nosotros también observábamos ya más en Áreas de Brodmann,  nueve, diez, cuarenta y seis, incluso once, trece,  que sería la parte más orbital, también disfunción.  Por eso os digo que éste artículo está muy bien porque también ves aquí,  veis las conexiones corticales, thalamus, estriado, el córtex frontal,  áreas premotoras, área motora suplementaria que hemos comentado justamente  en ésta paciente que tenía dificultades en la secuencia seomotora,  y también veis por eso siempre tenéis un poco también que revisar la literatura  porque también está muy bien éste artículo que habla un poco  de lo que sería la participación del cingulado posterior  y toda esta parte medial del córtex prefrontal en tareas de atención visoespacial.  Todas éstas redes neuronales que intervienen, que aquí vemos la activación  o por ejemplo, la selección de respuesta, ¿no? que sería parte  de la toma de decisiones ¿no?  Que sería la toma de decisiones ya sabéis que se activa sobre todo  la parte ventromedial aunque también tenemos activación de la amígdala,  sería importante.  Y luego también es lo más reciente éste articulo de 2008 en el que se empieza a ver  que podrían haber problemas en lo que sería los circuitos de interacción  postero-anteriores del cingulado con el precuneus.  Sí esto lo tiene mal seguro que tendrá mal lo otro o lo de más allá,  no, lo he de comprobar objetivamente y también lo que me ha ayudado a aprender  en neuropsicología es no solo intentar siempre ponerme en la piel del paciente  sino intentar hacer una buena entrevista clínica y cuanto más información consigas  del paciente, mejor.  Antes un alumno me decía: “hombre pero sí tanta información le pides parecerá que no sabes”  no, al revés, cuanta más información sepas, más seguridad te da, lo que pasa que yo,  hay otros profesionales que quizás lo que hacen que sí yo no tengo resonancia no exploro al paciente,  no no, yo prefiero hacer la exploración y luego ya veré lo que sale en la resonancia  y en poco lo integraré, pero no al revés.  Porque la resonancia nunca te podrá decir o la prueba de neuroimagen,  qué le está pasando en la vida diaria o qué le puede pasar,  ni tampoco qué estructuras o ahí qué funciones cognitivas tendrá alteradas  porque aquí en éste caso y en el anterior,  veíamos que tenía unos procesos cognitivos concretos alterados del córtex parietal  pero no otros y del occipital también tenía unos pero no otros  y del frontal unos pero no otros,  como ésta persona que veíamos ahora.  No todo el córtex prefrontal estaba alterado ni todas las funciones  del córtex prefrontal, incluso habían unas que estaban mucho muy alteradas que otras.  O sea que, y eso de momento al menos pues no lo puede decir ni lo podrá decir  una prueba de neuroimagen,  por eso se da muy importante  vuestro trabajo haciendo la exploración neuropsicológica.  [voz de fondo]  La rehabilitación siempre la hacemos basada en la evidencia,  o sea todo aquello que tiene alguna evidencia de funcionar, ¿qué quiero decir?  Basados, siempre basados en la evidencia  o por ejemplo temas de heminegligencia,  ya sabemos que el trabajar la  heminegligencia en un ordenador solo  no funcionará.  Porque justamente necesitas proyección amplia, trabajamos en proyección amplia,  tenemos un proyector que proyecta en un tamaño de pantalla, por ejemplo  te diré de dos metros veinte por unos sesenta y cinco es la proyección,  sí pones el paciente a ochenta centímetros de la pantalla  consigues un ángulo de visión del noventa porciento,  eso te consigue una sensación de realidad que es mayor a la de la realidad virtual  porque además tampoco es como la realidad virtual que no son, que son como dibujos, ¿no?  Porque también lo he comprobado.  También utilizamos técnicas de relajación, lo hacemos también en proyección amplia  con un paisaje que entonces los sonidos se oigan por atrás  y trabajamos el Mindfulness,  combinando muchas veces, depende del paciente  y depende de sí se puede hacer o no debido a la patología orgánica que además tenga  o de problemas de sensibilidad, combinando pues Schutz con Chackelson  o solo imaginación visual por ejemplo.  Otra de las técnicas que trabajamos que también es muy importante  para trabajar memoria es la imaginación visual  que tiene su técnica especifica con unos pasos específicos, por ejemplo, memoria,  El TQRCT, hemos hecho modificaciones porque además ahora  trabajamos con técnicas combinadas  que es lo que nos está dando más resultado que técnicas aisladas  de asociación cara-nombre, por ejemplo.  Las juntamos con técnicas de aprendizaje sin error,  suficiente el número de técnicas hoy en día que tienen indicios de eficacia como  para estar trabajando tranquilamente en rehabilitación mucho tiempo.  Pero eso sí, siempre os lo diré,  nunca utilicéis un ejercicio que no sea comprobado, por ejemplo,  ejercicio solo por ordenador,  tener al paciente delante de un ordenador haciendo ejercicios sin parar,  que hoy en día se utilizan éstos programas,  ya a finales de los 80’s ya se sabía que esto solo no era eficaz.  Incluso los grupos de expertos americanos decían que no era recomendable  sí no hay un terapeuta a lado dando feedback constante,  haciendo generalización a las actividades de la vida diaria,  que eso no lo hace el ordenador,  intenta que los ejercicios sean lo más ecológicos posibles, no tiene ninguna eficacia  ¿Por qué? Porque es que tiene su lógica además, porqué el tachado de números  o el ir tocando unas bolitas que están posicionadas en un sitio.  Lo que la mayoría de estudios no hace es hacer la valuación al cabo de un tiempo  de haber dejado el tratamiento, de haber terminado el tratamiento.  ¿Por qué? Porque la mayoría de estudios de eficacia de los juegos de ordenador  o de las ejercicios de ordenador que te hablo de ejercicios muy estratificados,  etcétera, etcétera.  La mayoría de estudios hacen solo prepost con lo cual, ¿qué hay?  La repetición de un ejercicio hace que se vaya manteniendo una mejoría  pero cuando deja de utilizarlo, primero, pasan dos cosas,  cuando deja de utilizarlo, no, o sea se extingue, se acaba extinguiendo,  va siendo la curva que se produce es ésta.  Tú haces un ensayo antes de utilizar el ejercicio por ordenador y después dices  “sus trazos han mejorado mucho.”  Cuando luego lo valúas al cabo de unas semanas,  porque te estoy hablando de estudios que lo hacían a las semanas,  ha vuelto casi a la situación anterior.  Esto es un grupo de estudios y el otro grupo es que consiguen éste,  el pre-post pero luego dicen “voy a pasar una hoja de registro de cómo está  funcionando su atención, errores de atención o de memoria en su vida diaria  y el nivel es éste.”  Se ha mejorada en esa especie de ejercicio pero eso no se ha traducido en una  generalización que llamo yo: la vida diaria.  Eso de momento, no lo hemos conseguido con ningún programa.  Claro, el día que lo consigamos ya no hará falta neuropsicólogos  para hacer rehabilitación,  pero por suerte, de momento, la lógica además nos dice que tiene su lógica  que es lo que os decía, ¿no?  ¿Qué traducción tiene eso en la vida diaria?  En la vida diaria de ese paciente, por eso lo que hacemos es que  trabajar en el supermercado del paciente, que haga una lista de la compra  y la memorización sea de esa lista de la compra y vaya a comprar sin la lista  pero que cuando, en el carro qué ha puesto  y sí ha comprando algo demás lo apunte  y eso nos lo haga cada semana y lo traiga, con eso podéis hacer una gráfica  de tu evolución de cómo va funcionando tu prueba de memoria.  La experiencia ya era así hace casi veinte años, ésta que te digo  de los ejercicios por ordenador jerarquizados y estatificados  que quiere decir, que cuando falla te dice error vuélvelo a intentar  falla y entonces le baja el nivel, luego lo va subiendo y tal,  o sea que te estoy hablando de incluso los actuales que hay.  Que lo que estáis haciendo fotos de todo el día de todo lo que hacen  va haciendo, como lo lleva aquí, va haciendo fotos  y al final del día pues tiene unas seiscientas fotos supongamos,  eso lo conecta a un ordenador y pasa todas las fotos enlazadas rápido  y el paciente por la noche con el familiar o con alguien,  por eso os decía es fundamental la implicación de la familia o de alguien  externo en la rehabilitación, sino no habrá tanta eficacia  porque no podrás controlar,  pues, va viendo lo que va pasando la cámara y va recordando  y se está viendo que incluso mejora más con esto que con algún tipo de agenda  que no es la agenda que os estaba diciendo yo, de tipo manual  que ya es mucho más compleja y de otra manera que está mejorando  y esto es muy reciente, de hecho están agotadas las que están ahora,  las están volviendo a producir, todavía no venden,  o sea que te han de poner en lista de espera para hacerlo  pero bueno, hay que ser cautos, hay que trabajarlo mucho  Confío más en todo esto que en solo los ejercicios de ordenador,  en todo caso lo que haría son ejercicios por ordenador con terapeuta a lado  haciendo el feedback constante, etcétera, etcétera.  Como algo complementario a todas las técnicas que os estoy  un poco adelantando ahora.  Por eso tú dices éste programador de ordenador digital ni me suena,  busquemos artículos científicos que hayan hecho un pre, post, hojas de registro  de actividades de la vida diaria y un seguimiento al cabo de unos meses,  no habrá ninguno seguramente,  hay alguno de los que se están comercializando aquí que no tienen ningún estudio,  el famoso Brain Training hasta no hace mucho no sacó el primer estudio  pero que tampoco cuando lo analizabas no tenía, era este típico prepost  o que no tenía eficacia, o sea, a fecha de hoy, ya os digo de ayer  que por eso os digo que siempre tenéis que ir haciendo búsquedas  bibliográficas en PudMed, PudMed.org  es la web americana que te permite buscar artículos del tema,  has de ir buscado haber sí ha salido algo nuevo el día que salga el programa  pero yo no veo que vaya, vamos,  dudo que vaya a poder salir un programa  que en teoría mejor más  que lo que os estoy planteando que es mucho más ecológico  y mucho más, más real, ¿no?  Pienso yo, más de la vida diaria, por eso os digo que solo trabajamos con  ejercicios de la vida diaria aplicando las técnicas que tenemos indicios  y eso es lo que os puedo aconsejar.  No sé sí haya algún comentario más, alguna duda más,  claro es que son temas muy amplios, por eso el máster es de dos años, ¿no?  y ya exige que luego a partir de ese máster vayas por tu cuenta pues,  con lo que adquieras pues ir formándote pero teniendo en cuenta  un poco la visión que tenemos es la que os he explicado aquí.  Yo creo que me ha permitido daros una idea de cómo evaluamos,  cómo interpretamos, cómo creemos que hay que hacerlo y cómo rehabilitamos,  ha valido la pena que hicieses esas preguntas para que pudiésemos también  introducir algo de rehabilitación.