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La eficacia de las técnicas cognitivo conductuales en un caso de ansiedad social

  • Inicio: 18/09/2014 18:00
  • Fin: 18/09/2014 20:00
  • Localización: Carrer de Berlín, 9, 08014 Barcelona, España
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  • Descripción:

    Impartido por: Òscar Asorey, psicólogo. Máster en Psicología Clínica y de la Salud por ISEP. Posgrado en Rehabilitación Cognitiva por ISEP. Diplomado en Estudios Avanzados en Psicología por la Universitat Rovira i Virgili. Director y profesor del Máster en Psicología Clínica y de la Salud de ISEP. Es secretario de la Junta Rectora de la delegación del Col·legi Oficial de Psicòlegs de Tarragona. Cuenta con numerosas publicaciones científicas.

     

    Os explico un poquito la estructura  de la exposición que voy a hacer.  Primero se explican un poquito  las características de la paciente  del caso que hoy os presento.  La historia clínica,  tenemos un poquito las cuestiones  sintomatológicas principales,  objetivos terapéuticos,  y después veremos el diseño terapéutico  que se lleve a cabo con la paciente,  y los resultados que hemos obtenido  de la intervención con esta paciente  que sufre de ansiedad social.  ¿De acuerdo?  Bueno pues,  como tenéis aquí en la pantalla,  es una mujer de 35 años,  está casada,  tiene dos hijas de 8 y 6 años,  y su ocupación es ser maestra  en un centro de educación primaria,  trabaja de forma itinerante,  así que pues cada año le asignan  centros escolares distintos.  Esta información es relevante para la paciente  porque como veréis en la historia,  es a raíz de que habitualmente está lejos  de su lugar de residencia;  ésto le genera cierta inquietud,  preocupación y ansiedad.  No hay,  esta paciente no presenta antecedentes  médicos ni psiquiátricos relevantes,  ni tampoco toma ningún fármaco,  ni tóxicos ni alcohol,  que puedan explicar esta sintomatología.  Bueno,  cuando viene el primer día a consulta  la paciente lo que explica es que  experimenta síntomas de ansiedad.  Estos síntomas son de  intensidad moderada o elevada,  y según refiere,  se acentúan cada vez que se encuentra  en una situación social  en la que teme vaya a ser  evaluada negativamente.  El problema es,  o la respuesta de ansiedad,  sobre todo se acentúa cuando  está en el centro escolar;  cuando tiene que reunirse con  otros profesores de claustro,  cuando tiene que reunirse  con alguien del equipo directivo,  cuando tiene,  que mantiene reuniones con los padres,  la sintomatología ansiosa  se incrementa notablemente.  A lo largo del día,  se siente más segura  si está lejos de estas reuniones  o de estos encuentros sociales,  y por lo tanto la ansiedad disminuye.  Pero según explica,  no desaparece,  porque está con ese temor constante  a no encontrarse en una nueva situación  en la que tenga que mantener  una conversación.  Así que ya podemos observar  que esta paciente presenta algo  de ansiedad anticipatoria,  y sobre todo  cuando está en el centro escolar.  Después lo veremos con más detalle.  En la actualidad,  esta ansiedad es mucho mayor  en el centro escolar, pero,  en cualquier otra situación social,  también presenta síntomas  de intensidad moderada, ¿sí?  O sea que se ha generalizado  a otros contextos sociales.  Cuando ella tiene una,  mantiene una conversación superficial,  no presenta tanto problema,  no hay tanta reacción sintomatológica.  En cuanto hay preguntas más personales  o la conversación tiene un tono más íntimo  es cuando reaparece toda esa  sintomatología ansiosa de forma importante,  y la respuesta de la paciente  es huir de esa situación,  escapar de esa situación,  o bien,  presenta conductas de inhibición,  es decir, baja la cabeza,  se mantiene en silencio experimentando  todas esas sensaciones ansiosas.  En el caso del,  cuando está en el centro escolar  y le preguntan algo de forma directa,  por ejemplo,  el coordinador de estudios le pregunta  sobre alguna cuestión relativa al grupo,  clase que tutoriza,  entonces ella,  la respuesta ansiosa es mucho mayor, ¿sí?  Es cuando aparecen,  experimenta calor,  experimenta rubor,  experimenta sequedad de boca,  temblores, tensión muscular.  Toda la respuesta fisiológica  propia de la ansiedad.  En cuanto a la historia del problema,  esta paciente hasta hace unos 6 años  podía mantener relaciones sociales  de forma normal,  no tenía especial preocupación si alguien  alguien le preguntaba alguna cuestión personal,  o sea que hasta hace 6 años  su respuesta social era normal.  Sí que reconoce que es algo tímida, ¿sí?,  pero nunca le había impedido  mantener relaciones sociales normales.  Hace unos 10 años  cuando debuta la ansiedad,  debuta con intensidad baja,  con baja frecuencia también,  y cuando se le pregunta a la paciente  “¿qué cree?,  ¿qué ha podido suceder alrededor  de este debut de la ansiedad?”  nos explica que hay unos acontecimientos  vitales que para ella son claves, ¿sí?  Hace unos 10 años,  primero se queda embarazada  de su segunda hija,  su madre enferma y fallece  por un proceso oncológico,  y además la trasladan,  le toca un centro escolar que está,  le queda bastante lejos de casa,  por lo cual se tiene que ir a vivir  a otra población  que queda a unos 90-100 quilómetros  de su lugar de residencia habitual.  Cuando,  bueno,  en estos inicios de la sintomatología,  de estos eventos que provocan  la sintomatología ansiosa,  bueno, no aparece siempre,  no es en todas las situaciones en las que  se encuentra con otros compañeros  de trabajo o de equipo directivo,  pero sí que lo que me va explicando  la paciente es que nota,  experimenta mucha rumiación,  es decir, que a lo largo del día,  a pesar de que no experimenta ansiedad  como la que experimenta ahora,  sí que empieza a acumular muchos  “y, ¿si me dicen algo?,  y, ¿si cometo algún error cuando me preguntan?”  o empieza a expresar  muchos pensamientos en tono “y’s”  Cuando llega fin de semana se relaja,  no hay peligro.  En el debut del trastorno,  es decir, cuando la paciente  ya regresa de su trabajo para convivir  otra vez con la familia,  se relaja completamente  y es los lunes cuando vuelve  a experimentar sintomatología ansiosa.  Bueno,  progresivamente esta sintomatología empeorará,  y sí que se incorporará ese temor  ya a expresarse socialmente,  primero en el centro escolar,  y ya como se comentaba antes,  se generaliza a otras situaciones sociales.  En los últimos,  hace 3 años aproximadamente  es cuando la sintomatología se ha hecho  mucho más incipiente y ya ha habido,  ha empezado a experimentar  interferencias notables en su vida diaria.  Esas han consistido básicamente en  aislamiento social importante,  por tanto una remisión de las actividades  sociales que realizaba habitualmente,  sobre todo pues relaciones con otras parejas,  con amigos, incluso con la familia  y en el centro escolar donde ha ido  trabajando siempre es muy retraída,  siempre es muy callada,  muy poco participativa en  los claustros de profesores,  en las diferentes reuniones a las que tenía que,  que se encontraba,  incluso me refería que evitaba lo más posible  mantener reuniones con los padres.  Vamos,  sabes que regularmente tienen que  los maestros mantener esas reuniones,  en la medida de lo posible intentaba,  bueno pues, retrasar esas reuniones, ¿sí?  Actualmente, sigue con su actividad docente  pero me explica que la interferencia  sobre la vida diaria es muy acusada  y hay momentos en que incluso piensa  en coger la baja laborar porque no puede  continuar yendo a clase.  No sólo por la ansiedad que experimenta,  sino porque además empieza a sentirse  como triste, como desesperanzada,  aparece algo de sintomatología depresiva,  sobre todo por ese aislamiento que está,  que está siendo actualmente bastante acusado.  Os explico un poco la historia personal  de esta paciente.  Cursa estudios de magisterio,  hace un master que complementa los estudios  y empieza su labor docente  como maestra itinerante.  Durante la estancia en la universidad,  ningún problema.  Yo le pregunto por las exposiciones orales  en clase, no hay ningún problema,  por las reuniones que puntualmente podría  tener con los profesores de la universidad,  tampoco tiene dificultades.  Conoce al que actualmente es su marido,  estuvieron 4 años de noviazgo  y ella explica que durante  ese tiempo universitario,  cuando estaba de novia con su actual marido  tenían mucha actividad social,  vivían su mundo universitario,  habían muy buenas relaciones  con las familias respectivas.  O sea que en principio ella como,  me insistía mucho  “es que, antes no tenía ningún problema”,  es como reforzar mucho la idea de la  incapacidad que experimenta ahora  y cuando echa mano de la memoria  lo bien que se sentía hace unos años.  De alguna manera lo plantea con anhelo,  “cómo me gustaría poder volver a recuperar  esa capacidad que yo tenía hace un tiempo”.  Hace 8 años,  bueno, hace 9 años que se,  después de 4 años de noviazgo se casan  y al cabo de 1 año tienen su primera hija.  La experiencia para ambos es muy agradable,  con mucha ilusión y como os comentaba antes,  al cabo de 2 años la primera,  la gestación de la segunda hija,  y a la madre le diagnosticaron  un proceso oncológico grave.  En la última parte de la enfermedad  hospitalizan a la madre durante 1 mes,  mes y medio,  y es justo cuando ella empieza  a experimentar sintomatología muy intensa.  Cuando le pregunto  sobre cómo vivió el momento,  me explica que con mucha preocupación  porque ella no podía ir a cuidar a la madre,  la madre estaba ingresada en el hospital  de la ciudad donde ella vive  y ella estaba a 90 quilómetros de distancia,  por lo cual sólo podía visitar a la madre  los fines de semana.  Sí que mantenía contacto telefónico  pero ella se sentía como,  como muy impotente de no poder  acompañar a su madre sabiendo  que era una enfermedad terminal, ¿sí?  Y bueno,  la madre estaba con todos los cuidados  paliativos para el proceso oncológico  y ella hubiera deseado acompañarla.  La paciente tenía una muy  buena relación con la madre.  Siempre tiene,  era su, su lugar de apoyo,  le explicaba sus preocupaciones  y siendo el hecho de que no podía visitar  a la madre una preocupación,  ya no lo podía compartir con ella, ¿sí?  Por lo cual  se le estaba acumulando angustia,  ya no era sólo lo que ocurría en el colegio,  sino además esta paciente tiene la angustia  de no poder acompañar a su madre.  A mí me explicó que tenía preocupación  sobre la evolución del embarazo  porque se sentía bastante agitada,  con mucha preocupación  y temía que el embarazo no acabase  cursando adecuadamente,  pero no hubo ningún problema  y la niña nació bien.  Fallece la madre y nace su segunda hija,  y cuando ya termina la baja laboral,  la destinan otra vez a otro colegio  lejos de su población.  Cuando,  durante los meses de baja maternal,  sí que me explica que hay una  disminución de la ansiedad,  pero cuando ya se tiene que reincorporar,  otra vez mucha rumiación,  insomnio de conciliación,  preocupación, ansiedad, temor más acusado.  Aparecen otros miedos,  ella va, va a trabajar a lugares,  bajo, va el coche,  empieza a tener miedo  a desplazarse en coche  por temor a tener un accidente,  bueno, aparte todo ese conjunto  de síntomas de ansiedad más complejos.  Hay algo que ella me insiste mucho,  me decía que se le agolpaban las preocupaciones.  Con su madre podría explicárselas,  su madre la calmaba, le aconsejaba,  y ahora ella se daba cuenta que  sin su madre se le estaban  agolpando todas las preocupaciones,  la madre conocía de sus miedos,  de su ansiedad a ser evaluada negativamente.  Bueno, esto es lo que os he explicado.  De la preocupaciones que comenta,  la que, la que más le está preocupando  es ser evaluada negativamente  por el equipo directivo del centro,  porque le hacen una oferta  y puede estar en un centro escolar  justo en la misma ciudad donde reside.  La desventaja de ese centro escolar,  para ella es que  es un centro escolar muy grande.  Ella está acostumbrada a centros  escolares de zona urbana,  hay de zona rural,  chiquitos con un cuerpo, un claustro  docente también reducido,  y ahora va a un macro colegio  con varias líneas para cada uno de los niveles,  bueno, se encuentra como un poco desubicada,  pero con la ventaja  de que está cerca de casa,  con lo cual la preocupación de  “que no me evalúen negativamente,  que me pueda mantener en este centro,  que el año que viene vuelva a estar aquí  para poder estar cerca de mis hijas,  de mi marido”.  Esto se le empieza a acumular, ¿sí?  Bien.  Hasta la fecha,  o sea cuando ella va al colegio,  a este nuevo colegio que se ha mantenido  durante estos tres años,  ha podido quedarse en el mismo centro escolar,  la sintomatología se ha mantenido  más o menos estable,  no ha ido mucho peor,  pero lo que sí que ha ido peor  es su capacidad para poder estar en relación  con otras personas fuera del colegio,  es decir, se ha limitado notablemente  su vida social, sus actividades de ocio  se han visto muy reducidas,  ella sale de la escuela y directamente  para cuidar a sus hijas,  sale con sus hijas lo justo y necesario,  y las reuniones sociales que tiene  básicamente son reuniones familiares.  Incluso en las reuniones familiares  se mantiene también bastante callada, ¿sí?  De alguna manera la ansiedad  que podría experimentar al exponerse  a situaciones sociales,  se reduce gracias a que ella  se inhibe socialmente,  y ahí mantiene con dignidad  la ansiedad, ¿de acuerdo?  Ha ido al médico de familia,  y el médico de familia le ha recomendado  tomar ansiolíticos,  pero ella no quiere tomar  ningún tipo de medicación,  le preocupa que el ansiolítico le genere  dependencia y le ha negado al médico  tomar medicación.  Ella me pregunta qué opino  acerca de la medicación,  le explico lo conveniente en estos casos de,  o las ventajas de la medicación  pero igualmente ella decide  no tomar ningún tipo de medicación.  Bueno,  más adelante esto lo volveremos a hablar  y acepta por un tiempo tomar ansiolíticos.  Al principio no toma ningún tipo de medicación.  Aquí tenéis,  no sé si desde atrás lo podréis ver,  os lo leo un poquito para que así lo podáis.  Los síntomas principales,  los factores contextuales  donde aparece la sintomatología ansiosa,  después cuáles son los tipos de respuesta  que esta paciente experimenta  y las consecuencias de esta respuesta fisiológica,  de esta respuesta de ansiedad.  A nivel contextual,  ¿cuándo aparece ansiedad?  De forma resumida,  ante personas,  sobre todo cuando son personas que no son,  no pertenecen a la familia,  cuando habla con desconocidos  y ese desconocido pasa  de la conversación superficial,  o sea el “hola, buenas tardes”  o el ir a la tienda a comprar un producto  y pedir un producto no tiene ningún problema,  pero si alguien intenta hablar un poquito más,  esto ya le empieza a inquietar.  Sobre todo ansiedad cuando mantiene  conversaciones dentro del ámbito profesional,  por ese temor que os comento a ser evaluada  negativamente, a que pueda ser criticada  por otras personas,  a que el equipo directivo finalmente  decida que prescinde de sus servicios.  Y también experimenta actualmente  ansiedad cuando mantiene conversaciones  o si tiene que implicar una conversación colectiva,  una cena y en esa cena tiene que,  o alguien le pregunta  o alguien le invita a participar.  En esas cenas de amigos,  ella se mantiene siempre,  ahora como va muy pocas veces  pues no le hace tanto el problema  pero se mantiene siempre callada y  siempre encuentra una buena excusa para no ir.  Esto provoca conflictos con la pareja,  porque él no entiende,  el marido no entiende por qué si antes  no tenían ningún problema,  ahora sí tienen problemas.  Hay muchas discusiones con el marido  porque ella siempre está  con este discurso constante de  “y, ¿si me echan?,  ¡ah!, es que tengo que hacerlo  muy bien para que estén contentos,  esta madre me ha preguntado algo  sobre su hijo y no he sabido contestarle”  Y esta,  esta conversación es casi, casi obsesiva  con el marido todas las noches.  Y el marido no entiende por qué  tanta preocupación si es el tercer año  que está en el mismo centro escolar,  si en principio todo está normal.  Así que bueno,  entre la preocupación de las tensiones de pareja,  experimenta bastante estrés  y ansiedad a lo largo del día.  Los síntomas fisiológicos,  los típicos de la ansiedad:  tensión, sequedad de boca,  hablante cortada, sudoración,  rubor a tener rubor.  El rubor le preocupa bastante  porque enseguida se ruboriza  y para ella es la clave  de que va a ser descubierta,  de que va a ser descubierta que está nerviosa  y que por lo tanto no es válida, ¿sí?  Sufre también insomnio de conciliación,  durante una temporada también experimentó  pérdida de apetito,  ahora ya esto,  ya este síntoma no lo tiene.  A nivel de las funciones cognitivas,  se queja de que pierde,  últimamente pierde mucha la memoria,  no se acuerda de las cosas  sobre todo la memoria inmediata,  la memoria de trabajo.  Esto generalmente se debe  a problemas de atención  y concentración que también lo refiere.  Por ejemplo,  me explica que cuando tiene que corregir  actividades escolares de los niños,  tarda el doble de tiempo  que lo que tardaba antes  porque no puede concentrase,  porque se da cuenta de que comete errores,  porque a veces se olvida de los criterios  que había pensado para evaluar esa actividad,  por lo cual se le hace mucho más pesado  y mucho más difícil la tarea,  por ejemplo, de corregir tareas,  deberes de los niños.  También me explica que últimamente  se ve con dificultades para resolver lo cotidiano,  para tomar decisiones.  Por ejemplo,  si alguna de sus hijas tiene mal comportamiento,  se siente como que no sabe qué hacer,  se queda paralizada,  se desborda y no sabe cómo resolverlo,  y entonces empieza a agitarse  y sobre todo se preocupa,  añade otra preocupación.  Otra vez el discurso que va a compartir  con su marido de  “mira lo que me ha pasado  porque no he sabido que hacer,  es que nuestra hija me ha dicho,  ha hecho”, ¿sí?  Otra vez ese discurso sobre la preocupación  que ella experimenta porque no es capaz  de resolver las situaciones cotidianas  como lo hacía,  como lo hacía antes  que no tenía ningún problema.  También me explica que  en la toma de decisiones se siente muy insegura,  por ejemplo,  me explica que en la escuela le propusieron  que fuera responsable de una actividad  que hacían para,  para una actividad de navidad,  y tardó como dos semanas en decidir  si participaba o no participaba,  y durante toda esa semana  dándole vueltas a esa, a esa propuesta,  y decisiones pequeñas del día a día  con sus hijas o con su marido lo mismo,  es decir,  si el marido le propone  “pues vamos a hacer esta actividad  el fin de semana”,  hasta que toma la decisión de si sí o si no,  pueden pasar varios días, ¿sí?  Así que está como muy desbordada  a la hora de poder ejecutar, ¿sí?  de poder pasar a la acción.  A nivel emocional,  experimenta bastante miedo,  bastante temor,  sobre todo como os comentaba  a la evaluación negativa,  se siente bastante insegura,  o si la timidez que antes os comentaba  que ella ya traía de,  como respuesta o como característica  de personalidad, ahora ella nota  que se le ha incrementado,  se siente muy impotente,  se siente triste y desanimada.  No llega a haber depresión,  criterios clínicos para depresión,  pero sí que esa tristeza está por ahí,  ese desánimo,  esa desesperanza del futuro,  está muy preocupada  y me pregunta muchas veces  “pero, ¿esto lo voy a poder solucionar?,  esto, ¿voy a poder curarme?,  ¿voy a volver a ser?,  ¿voy a poder ser la de antes?”, ¿sí?  Esto es una constante preocupación y desesperanza,  y con tendencia al pesimismo.  Son las quejas básicas de su marido,  “es que siempre está pensando lo peor,  es que si algo tiene que ocurrir,  según ella, siempre es lo más catastrófico”.  O sea que ya no sólo la preocupación  que le genera la ansiedad social,  sino ese estilo cognitivo ansioso  y catastrófico que ya se le une  al miedo social.  Y al nivel de respuesta cognitiva,  pues lo que tenéis aquí,  os he comentado de rumiación,  preocupación excesiva.  Creencias distorsionadas sobre sus habilidades,  si bien ella reconoce que en el pasado  podía mantener relaciones sociales  con normalidad,  ahora ella dice que no es competente,  que no es capaz de responder adecuadamente,  que no es capaz de mantener  una conversación larga,  que los contenidos de su conversación  son muy poco interesantes para los demás,  que además se pone tan tensa y tan,  se ruboriza tanto que hace el ridículo,  que constantemente está haciendo el ridículo  en sus ejecuciones sociales,  que sus características de personalidad  no son atractivas,  por todo lo que tiene que ver con esas  distorsiones que habitualmente hacen  los pacientes que sufren ansiedad social.  Además,  elabora unos pensamientos acerca de,  cuando ya ha pasado la situación social  a la que se ha expuesto,  y ahora tiene una serie de pensamientos  muy distorsionados acerca de cómo  ha sido su ejecución,  es decir, que aparecen pensamientos del tipo  “¿se habrán dado cuenta que no sé de este tema?,  ¿se habrán dado cuenta de que estaba  tan nerviosa que casi, casi no podía hablar?,  es que nunca voy a poder lograr conversar  con alguien de forma normal”.  Ese tipo de autocrítica,  de valoración negativa muy distorsionada  y siempre muy negativa.  Ese tipo de distorsiones cognitivas,  ella reconoce que son,  se ven incrementadas cuando,  contra más ansiedad experimenta,  es decir, que cuando ella detecta  que el corazón empieza a latir rápido,  que empieza a notar sequedad de boca  o que empieza a sudar excesivamente,  entonces estos pensamientos distorsionados  se le disparan, ¿sí?  Si se una ansiedad muy intensa  con una presencia importante  de estos pensamientos,  es cuando pasa a salir de la situación,  escapa directamente de la situación,  o bien como os comentaba,  pues baja la cabeza,  se calla y se inhibe  a participar en la conversación.  También aparecen creencias erróneas  sobre la desaprobación.  Ella no sólo teme que pueda ser criticada  o evaluada negativamente por otras personas,  sino que ella está convencida  de que va a ser así,  ya no lo ve ni siquiera como una probabilidad  sino como un hecho consumado.  Ella va a ser desaprobada por sus superiores  y por lo tanto está a riesgo de que la puedan  echar de esa escuela en la que está ahora  y volver otra vez a desplazarse  por 70, 80, 90 quilómetros  de su lugar de residencia.  Pero está convencida de que esto es así.  ¿Por qué está convencida?  Por algo típico que hacen los pacientes  que sufren ansiedad social,  porque en la,  en el análisis de la situación  tiene un sesgo atencional,  sólo se fija en aquellos signos  que le indican que efectivamente  el otro le está criticando,  o al menos los interpretan así, ¿de acuerdo?  Así que cuando ella pone en marcha  esas creencias erróneas sobre la desaprobación,  las justifica con  “no me ha mirado, no me ha sonreído,  no me ha saludado,  en seguida ha acabado la conversación,  me ha preguntado demasiado”  y todo esto para ella  son pistas de que efectivamente  su interlocutor está en desacuerdo  con lo que dice, con lo que hace  o como ella es, ¿sí?  Por lo cual, insisto,  hay riesgo de que la puedan echar.  Bien, como consecuencias,  bueno perdona,  primero, los recursos que ella utiliza  para reducir toda esta sintomatología ansiosa,  uno es el aislamiento,  éste por lo tanto es adaptativo  otro recurso que ella utiliza,  porque estuvo leyendo hace un tiempo  sobre ansiedad,  es utilizar la respiración controlada,  pues leyó que era, algo que era útil,  ella había hecho hace unos años,  había practicado yoga y conocía  toda la técnica de controlar la respiración  y la aplica pero no tiene  demasiados buenos resultados,  o sea a veces cuando tiene ansiedad baja  o moderada le sirve para calmarse,  pero cuando ya la ansiedad es muy elevada,  esta técnica no le resulta mucho.  Y otro recurso que utiliza  para reducir la ansiedad  son las auto verbalizaciones positivas,  “venga va, que no va a pasar nada,  que todo va a salir bien”.  Bueno, este tipo de auto verbalizaciones,  y ocurre lo mismo que con la respiración controlada,  cuando la intensidad es bajita,  estas auto verbalizaciones le sirven  pero en cuanto la ansiedad se dispara  o está muy desbordada  por pensamientos automáticos y distorsionados,  la paciente ya no,  esas auto verbalizaciones no le sirven,  incluso entra en una especie  de discusión interna, ¿sí?  Aparecen pensamientos distorsionados  y ella misma los combate  con auto verbalización  pero se vuelve a responder,  con estas auto verbalizaciones  también las convierte en preguntas  que va a plantearle a su marido  “¿tú crees que,  crees que voy a llegar a ser feliz?,  ¿crees que voy a poder  solventar esto que me ocurre?”,  que son,  que es el mismo discurso que ella  se aplica pero que no siempre le sirve,  ¿de acuerdo?.  Cuando es fin de semana  lo maneja mejor,  esas auto verbalizaciones  el sábado por la mañana le ayudan  a pasar un buen sábado, ¿vale?,  pero cuando estamos a miércoles  ya esto le resulta poco útil.  Otras estrategias que utiliza para evitar,  o para evitar afrontar situaciones temidas,  procura,  es muy hábil cuando ve que alguien  se va a acercar para hablar,  ella es muy hábil en detectar la intención  de la otra persona y sale corriendo,  esto explica ella,  “soy hábil para detectarlo, ¿sí?,  entonces antes de que me hablen yo ya me voy”,  ¿sí?,  por ejemplo,  si sabe que hay una reunión de claustro,  ella procura siempre ponerse en aquel lugar  donde la vean lo menos posible,  es decir, se esconde  y así participa lo menos posible  o intenta no mantener contacto visual  con los interlocutores  para que no le pregunten,  para que,  no mantener ningún tipo de interacción.  Además,  en cuanto alguien se fija a ella,  intenta acortar al máximo el discurso,  ventila la conversación lo antes posible,  “bueno perdona que me tengo que ir,  bueno vale”.  Es poco asertiva,  sobre todo para evitar verse comprometida,  con lo cual,  bueno, se encuentra en  situaciones bastante comprometidas  porque con el fin de evitar conversaciones largas  pues, si le hacen alguna petición,  por ejemplo, no la niega,  pero es que después se lo reclaman,  y esto para ella es un error y una preocupación,  un error grave  que ha cometido en esa interlocución.  Bueno, como le os he explicado,  aislamiento social,  aislamiento familiar  y el malestar emocional que ella experimenta  es muy elevado cuando experimenta  mucha ansiedad  y que el resto del día, bueno,  se mantiene de forma moderado.  Bueno, a partir de aquí,  de toda esta sintomatología  y la historia que os he explicado,  vamos a ver cuáles son los objetivos  terapéuticos y me voy a detener  más en las técnicas que se han realizado,  se hace una sesión  para ver cómo se ha articulado,  se ha implementado  la intervención con esta,  con esta paciente.  Para la evaluación,  principalmente se ha utilizado  la entrevista clínica,  se utilizó el protocolo de entrevista  del “stig 1″,  para el DSM4  a pesar de que los criterios diagnósticos que,  para establecer criterios diagnósticos  se ha utilizado el DSM 5.  La escala de miedo a la evaluación negativa,  esta es una escala de 30 ítems  que evalúa conductas de evitación  y tiene una puntuación de 25;  es significativa a partir de 22.  El inventario de fobia social,  este inventario es un inventario de “screening”  y la puntuación es significativa  a partir de 17  y ella obtiene 50 puntos, ¿sí?  Esto es en el test inicial.  Y también se le administró  el test de ansiedad de Beck, de BAI  con una puntuación de 32  que también es significativa,  a partir de 24 ya es significativa,  y el BDI para discriminar si había o no  depresión y sólo sale sintomatología leve,  por lo cual no se considera significativo,  ¿de acuerdo?  Pero la mayor parte de la información  sale de la entrevista clínica.  Al final os mostraréis cuáles son  las puntuaciones que se obtienen  en el post test para evaluar la mejora.  Bueno, objetivos que nos planteamos  para esta paciente.  Para reducir los síntomas fisiológicos  la idea es que la paciente aprenda  estrategias para la regulación de la ansiedad.  Bueno, os voy a explicar la psicoeducación  un poquito con más detalle a esto.  Vamos a intentar eso,  que la paciente aprenda estrategias  para la reducción de la ansiedad,  más allá de la que ella conoce,  la de la respiración, la vamos a utilizar,  la de la respiración,  pero le vamos a ayudar a que la aplique cuando,  cuando es preciso aplicar las técnicas  de respiración controlada.  Y otro aspecto para mejorar la respuesta de los,  la respuesta fisiológica  es trabajar sobre la atención.  Cuando aparece en esta paciente  síntomas de ansiedad,  para ella es un signo de peligro,  “ya estoy ansiosa, algo malo va a pasar”,  es decir, “no voy a poder tener,  poner en marcha habilidades sociales adecuadas,  voy a ser criticada”, etcétera, ¿sí?.  Lo que pretendemos es,  que cuando aparezcan estos síntomas fisiológicos  sean adecuadamente reinterpretados  y convenientemente regulados.  Os explicaré un poquito cómo se hace esto,  ¿de acuerdo?  Pero la idea es que pasen  de ser signos de alerta  a que simplemente sean signos  de ansiedad,  y a partir de ahí  podemos hacer algo con la ansiedad,  con las alertas poco podemos hacer,  ¿vale?,  por lo tanto esa reinterpretación de los síntomas.  A nivel de la respuesta cognitiva,  de todo lo que os he explicado  que tiene de las distorsiones,  que aparecen pensamientos automáticos,  creencias erróneas, etcétera.  Bueno, en primer lugar,  reducir la ansiedad anticipatoria,  es decir,  modificar todos aquellos pensamientos,  todas aquellas creencias que contribuyen  a incrementar la ansiedad anticipatoria.  Esto es lo que prepara a la paciente  para que cuando se encuentra,  encuentra en esos contextos que ella teme,  se dispare rápidamente la ansiedad.  También, reducir todos aquellos  o modificar todos aquellos pensamientos  que llevan a la paciente a distorsionar la amenaza,  es decir,  que el hecho de que esté hablando  con el director del centro escolar,  objetivamente eso no es una amenaza,  que ella pueda,  que ella mantenga una conversación  más o menos hábil con un padre  o con una madre,  esto no es una amenaza.  Bien, pues que,  ahora lo que vamos a hacer es modificar  estas estructuras cognitivas para que  reinterprete adecuadamente las situaciones  y reduzca el riesgo,  el riesgo percibido.  Y en el otro trabajo a nivel cognitivo,  es que aprenda a hacer un juicio objetivo  sobre su ejecución, es decir,  modificar esos pensamientos que hace  que sobreestimen los errores de ejecución,  “no sé, no puedo, soy inútil,  soy débil, soy poco hábil”, ¿sí?.  Bien, pues modificar también estos,  estos pensamientos.  Estos tres elementos van a ser básicos  y van a aparecer de forma transversal  a lo largo de toda la,  de todo el proceso terapéutico, ¿sí?.  Porque si no recibimos la ansiedad anticipatoria  difícilmente vamos a poder cambiar  lo que piensa la paciente acerca  de las situaciones sociales  y por supuesto después de haberse expuesto  seguirá con esa autocrítica sobre ella  bastante difícil.  Por lo tanto esto tenemos  que poderlo variar.  Y a nivel emocional,  para toda esta respuesta que ella experimenta,  bueno,  intentar mejorar su autoestima,  su auto concepto,  la mirada que hace hacia sus habilidades  y sobre todo,  y este también es un factor cognitivo  que nos va a ayudar a estabilizarla emocionalmente,  reducir esas creencias sobre vulnerabilidad, ¿sí?  Es, “tengo un problema,  no puedo estar en determinadas situaciones  sociales porque experimento ansiedad,  hago el ridículo,  voy a ser evaluada negativamente,  no sé, no puedo” ¿de acuerdo?.  Este también va a ser un elemento transversal  a lo largo de toda la,  del proceso terapéutico.  Vamos a influir mucho en ello  para que la paciente recupere control  y dominio, ¿sí?  Dominio sobre sus propias habilidades,  sobre su propia ejecución y con ello  esperamos que haya un cambio  en todas esas respuestas emocionales.  Y, respecto a otros recursos  para que la paciente pueda exponerse  a las situaciones sociales,  bueno, como objetivo vamos a plantearnos  cambiar esa respuesta que ella tiene  ante la ansiedad y el miedo,  de tal manera que cuando aparezca  en esos contextos la ansiedad,  pueda hacer algo con ellos,  es decir, a partir de ahí  pueda empezar una,  a poner en marcha una serie de  estrategias para afrontar la situación  de forma adecuada.  Para ello tiene que aprender a tolerar la ansiedad  que aparece en eventos,  en eventos sociales como sabéis,  cualquier evento social,  sobre todo los eventos sociales nuevos  implican cierto nivel de ansiedad  y no por ello dejamos de expresarnos socialmente.  Si yo os pidiera a alguno  de los que estéis aquí  que os pusieras aquí delante  probablemente experimentarías ansiedad,  pero eso no os impediría poneros aquí delante, ¿sí?,  a menos a la mayoría, ¿de acuerdo?.  Por lo tanto tiene que aprender  que la ansiedad es algo habitual  en las relaciones sociales  y que lo adecuado es generar respuestas  más adaptativas a la situación social.  Para ello,  lo que buscaremos es que la paciente  aprenda todas aquellas habilidades sociales  que le son necesarias para afrontar  las situaciones que,  en la que ella tiene dificultades,  disminuir la inhibición conductual  cuando ella acaba por no participar,  darle la alternativa a esta inhibición  y que pueda ir practicando  todo lo aprendido en las diferentes  exposiciones sociales que vamos a programar,  ¿de acuerdo?.  Esos serían los objetivos que nos vamos a plantear  para iniciar el programa terapéutico, ¿sí?.  Ahora, estos objetivos os los voy a dividir  en las sesiones que hicimos,  fueron 17 sesiones, ¿vale?.  Estas sesiones son sesiones de intervención,  antes se vieron las sesiones de evaluación  y la sesión de devolución de información,  ¿de acuerdo?  Que fueron en total 3 sesiones, ¿sí?  Por lo tanto, ésta en realidad sería la 4°,  por eso les he puesto la parte de intervención, ¿sí?  Bueno, entonces  ¿qué programamos para la primera sesión?  Pues la psicoeducación,  explicarle a la paciente cuál es el modelo  cognitivo conductual para entender  cómo funciona la ansiedad social,  para explicarle cómo funciona la ansiedad social  en su caso, para como ella está viviendo  su proceso de ansiedad  y en esta sesión de psicoeducación  también le explicamos  en qué consiste la respuesta de ansiedad,  cuáles iba,  cuál va a ser o cuál iba a ser el proyecto terapéutico,  es decir, ¿qué iba a aprender?,  ¿cómo iba a aprender?.  En esa sesión de psicoeducación  también le explicamos un poquito  el modelo cognitivo conductual,  qué es un pensamiento,  qué es la conducta,  qué es la respuesta emocional,  para que se familiarizara con esos términos  y a partir de ahí,  empezar a poder intervenir.  Así que toda esta primera sesión,  dedicada a la información.  La paciente realmente tenía muchas,  muchas ganas de cambiar esta situación,  por lo cual participaba muy activa  durante las sesiones,  era muy colaboradora  y realmente la sesión de psicoeducación,  cuando la acabamos,  realmente ella tenía ya una visión distinta  de qué es lo que podía hacer con el problema  que presentaba,  es decir, que empezaba a verle solución, ¿sí?  Yo os digo,  seguramente por ese alto nivel de motivación  que tenía la paciente para cambiar eso  que tanto le está angustiando.  Bueno, pasamos directamente ya por lo tanto  a las sesiones más,  de intervención puramente  como sería el aprendizaje de las técnicas  para la regulación de la ansiedad.  ¿Por qué primero por ahí,  empezar por estas técnicas?  Porque para preparar todo  lo que va a ser la exposición,  necesitamos que la paciente sea capaz  de regular adecuadamente la respuesta de ansiedad.  Como sabéis para las exposiciones  necesitamos de que haya cierto nivel de ansiedad  pero esta ansiedad no se puede desbocar,  por lo cual hay que mantenerla  a unos niveles que nos permita ir trabajando  y que la paciente pueda ir aprendiendo  las estrategias de cambio cognitivo,  las estrategias de aproximación conductual,  las estrategias de habilidades sociales  que tiene que implementar.  Por lo tanto consideramos las técnicas  de regulación de la ansiedad  como técnicas preparatorias  para la exposición, ¿sí?  Como ella ya conocía las técnicas de,  de respiración diafragmática,  las practicamos, vimos a ver qué tal  lo estaba haciendo,  la examinaba bastante bien  y lo que le propuse a la paciente es ver,  haciendo un “role playing” en consulta,  imaginando alguna de las situaciones  donde ella experimente ansiedad,  qué tal se manejaba ella con la respiración.  Bueno, lo que nos dimos cuenta es que  cuando ella estaba en estado de tranquilidad  la técnica la aplicaba bien,  pero en cuanto empezaba en,  con estado de preocupación y ansiedad  no utilizaba la técnica adecuadamente,  lo que hacía era sólo respirar más profundamente,  como más lentamente la sola respiración  pero no hacía una respiración diafragmática.  Así que bueno,  sobre todo que la paciente se diera cuenta  de ese efecto que tiene para ella la ansiedad  sobre el dominio de su conducta,  es decir, que cuando experimenta ansiedad  pierde capacidad de ejecución,  ¿de acuerdo?  Bueno, cuando se,  cuando se enseñan estas técnicas  de regulación,  se aprovecha, o lo que aprovechamos  fue para mejorar su capacidad  para atender a los síntomas de ansiedad  sin generar conducta de alarma  ni conducta de huida,  es decir,  observa cómo puede aparecer  síntomas de ansiedad y cómo los puede regular,  para ello,  la técnica de respiración diafragmática.  ¿Cómo procedimos?  Una vez que ella se dio cuenta  del error que cometía en la ejecución  de la respiración diafragmática,  volvimos a generar en la imaginación un contexto  que a ella le genera más o menos ansiedad  y se diera cuenta cómo a pesar de tener,  de experimentar ansiedad,  podía fijarse en los síntomas que experimentaba,  podía aplicar la técnica de  respiración diafragmática y esperar,  observándolo, siendo más físicos,  cómo la respuesta fisiológica  disminuía en intensidad, ¿de acuerdo?,  es decir,  que su estrategia de afrontamiento cambiase,  de “tengo que salir de la situación  porque va a ocurrir algo”  a “me fijo en los síntomas que experimento  a nivel fisiológico y aplico  una estrategia que me permite regularlos,  y efectivamente me doy cuenta  de que se regulen”, ¿sí?  Esto es restaurar dominio y restaurar control,  que para los pacientes con ansiedad  es muy importante, ¿de acuerdo?  Además, le enseñamos técnicas de relajación.  Intentamos enseñarle la técnica de Jacobson  en la versión más abreviada.  La he puesto aquí en la 2° sesión  pero tardamos unas cuantas sesiones, ¿sí?,  como unas 4 sesiones  en que aprendiera toda la técnica de relajación,  pero en esta 2° sesión  empezamos con la técnica de relajación.  Bueno, a pesar de que las técnicas de relajación  no necesariamente tienen que  aparecer en los programas de exposición,  sí que pensamos que sería útil  la técnica de relajación,  porque si os acordáis os he comentado  que experimenta ansiedad elevada  cuando se expone a situaciones temidas,  pero que a lo largo del día  sigue teniendo cierta ansiedad,  por lo cual la idea de la técnica de relajación  es que se disminuyeran los niveles  basales medios de activación  a lo largo del día.  No quería tomar ansiolíticos tampoco,  pues teníamos que buscar una alternativa.  Lla alternativa fue la técnica de relajación.  ¿Por qué escogimos la técnica de Jacobson?  Porque como la técnica de Jacobson,  el paciente tiene que estar atento  a la respuesta de tensión  y distensión muscular,  nos servía para trabajar la atención focalizada  y la respuesta fisiológica.  Y sin generar respuesta de alarma,  la atiendes,  atiendes a tu cuerpo cómo está tenso  y también puede estar distendido,  y esto produce un efecto de relajación,  no un efecto de preocupación o de alarma,  ¿de acuerdo?  Así que nos daba ciertos beneficios  para el trabajo cognitivo  que posteriormente íbamos a utilizar.  Bueno, así que para regular la ansiedad,  respiración diafragmática,  técnica de relajación  y que la paciente aprenda a atender  a la respuesta fisiológica, ¿vale?  Muy importante el cambio,  que el paciente se dé cuenta  del cambio fisiológico que experimenta.  En las siguientes sesiones,  con las técnicas de regulación de la ansiedad,  llevaremos al paciente a que se dé cuenta.  ¿Cómo?  Cuando hay,  cuando la ansiedad se regula  también cambia el estilo cognitivo,  cambia la intensidad de la preocupación  y cambian los contenidos de esos pensamientos.  Pero bueno,  esto lo iremos trabajando  para el resto de las sesiones.  Bien,  una vez que ya la paciente aprenda a regular,  en las siguientes sesiones vamos a iniciar  la reestructuración cognitiva  que va a ser la técnica central del proceso,  del proceso terapéutico,  y en un primer momento  lo que vamos a trabajar,  son aquellos pensamientos que tienen que  o que favorecen la ansiedad anticipatoria.  ¿Qué es lo que trabajamos en este caso?  Los pensamientos que tienen que ver con el riesgo,  la sobreestimación del riesgo o la amenaza,  “no voy a poder exponerme a una situación social,  si me preguntan seguro que no sabré qué responder,  estos padres siempre me ponen  en situaciones de compromiso  y no me quiero encontrar con ellos  porque va a ser terrible para mí”, etcétera,  es decir, todos esos pensamientos  que anticipan un hecho de forma catastrófica  y por lo tanto amenazan.  Bien, ¿qué, cuál es la técnica qué utilizamos?  Primero, identificar este tipo de pensamientos,  hacer una reestructuración cognitiva,  en una situación estándar para dar validez  a esos pensamientos,  pero la parte principal de estas sesiones  va a ser el contraste con la realidad,  confrontar esas teorías que tiene la paciente  acerca de lo que puede ocurrir  y contrastarlo con lo que realmente  está ocurriendo, ¿de acuerdo?  “Seguro que esa madre me preguntará algo  que no sabré responder”,  esa es su teoría, lo que ella anticipa.  Bien, vamos a ver qué está ocurriendo,  ¿de acuerdo?  Para ello, la paciente lo que,  lo que tenía era un registro de  sus pensamientos anticipatorios ya identificados  como pensamientos distorsionados  y otra columna donde la paciente  describiría cómo habían ocurrido los hechos,  y si se correspondían  o no se correspondían con su teoría,  ¿de acuerdo?  Estamos evaluando por lo tanto  la validez de los pensamientos, ¿sí?  En esta sesión,  como antes os comentaba,  hacemos uso también de las técnicas de regulación  de la ansiedad para que se dé cuenta,  y esto también lo practica en casa,  como cuando empieza a desbordarse  por pensamiento distorsionados sobre la amenaza  y utiliza la técnica,  la técnica de regulación de la ansiedad,  la validez,  y la validez de esos pensamientos  cuando ella anticipa,  disminuye por sí solo,  es decir,  que el hecho sólo de regular la ansiedad,  ya disminuye la creencia que tiene  la paciente acerca de estos  pensamientos de amenaza, ¿sí?  ¿Por qué este trabajo?  Porque de alguna manera la paciente  es capaz de darse cuenta que sus pensamientos  se desvirtúan por sí solos,  sin necesidad de contrastarlos,  se desvirtúan cuando deja de estar  en estado de alerta.  Y esto es importante,  porque cuando ella explica  “no soy capaz de resolver bien las situaciones,  tengo dificultades para tomar decisiones”,  es decir, cuando ella se invalida,  cuando invalida sus capacidades,  ahí se va a dar cuenta cómo,  que sólo aplicando esta técnica,  las técnicas de regulación,  le aparecen recursos de forma natural  sin que nosotros tengamos que implementar  nada más complejo, ¿me explico?  Entonces lo que vamos a hacer es ver  ¿qué pensamientos aparecen sobre la amenaza?,  regulamos, vemos que validez tiene,  pero después los vamos a contrastar,  ¿de acuerdo?  Para ello utilizamos  un par de sesiones porque requiere  que la paciente durante la semana  vaya registrando y contrastando  estas teorías distorsionadas  sobre la amenaza, ¿de acuerdo?  ¿Cómo sabemos si esto ha funcionado  o no ha funcionado?  Bueno, primero porque se disminuye  la presencia de estos pensamientos,  pero también porque la paciente  nos va a referir una reducción del miedo  y sobre todo de esa ansiedad anticipatoria,  es decir,  una cuestión son los pensamientos anticipatorios  pero después la experiencia de ansiedad  cuando aparecen esos pensamientos,  ¿de acuerdo?  De algún modo nos va a decir algo como  “últimamente” o  “me he dado cuenta que tengo menos  pensamientos sobre lo que va a ocurrir”,  ¿sí?,  “porque cuando pienso lo que va a ocurrir,  no es tan catastrófico  o no experimento tanto temor”.  Se tiene que dar ese cambio  en la experiencia emocional, ¿sí?  Porque si no se da ese cambio  en la experiencia emocional,  quiere decir que algo en relación a la validez  no está funcionando,  es decir, si yo quiero cambiar  la validez de un pensamiento  pero sigo teniendo miedo,  eso quiere decir que no me estoy  creyendo demasiado ese cambio  de la validez, ¿sí?  Por eso es tan importante  el experimento conductual,  vamos a salir a tu vida diaria para contrastar  si esa teoría es cierta o no es cierta  y cuando me doy cuenta que no es cierta,  reduzco el grado de temor.  ¿Por qué lo reduzco?  Porque se reduce la percepción de riesgo,  ¿correcto, alguna duda?  Para hacer un programa en ansiedad social,  programa cognitivo conductual,  se va a implementar  una exposición,  sin exposición no se entiende que sea  un programa cognitivo conductual, ¿sí?  ¿Por qué se empieza o escogemos la sesión 5° y 6°  para hacer los ítems de exposición  y no las dos anteriores,  o incluso las primeras?  Porque si a la paciente le hacemos pensar  en lo que teme, en lo que se va a exponer,  y lo hace sin dominar,  o sea sin poder hacer una descripción  objetiva de lo que teme,  es decir, está dominada por esa experiencia,  por esa experiencia cognitiva  y emocional de amenaza,  esta descripción, ¿qué nos va a ser?  No nos va a ser muy útil  de los ítems de exposición, ¿de acuerdo?  Entonces lo que procuramos es,  antes de hacer este trabajo,  preparatorio para la exposición,  es que la paciente tenga una,  permitidme que lo diga así,  una actitud cognitiva  más saludable, ¿sí?,  menos irracional.  Esto nos facilitará esta descripción.  Bueno, entonces para la 5° y la 6° sesión,  preparamos estos ítems de exposición,  generamos la jerarquía de ítems  a la que se va a exponer,  una del modelo tradicional,  de exposición y de jerarquía de ítems,  y evaluamos el temor de la paciente  para cada uno de los ítems.  Bien, para hacer esta,  esta exposición,  escogimos varios contextos,  es decir,  que había una exposición en diferentes  áreas de su vida,  sería exposición a encuentro por amigos,  exposición en el claustro de profesores,  exposición con el equipo directivo  y exposición con padres de alumnos,  que eran los cuatro núcleos,  problemas principales que tenía la paciente.  Para cada una de estas cuatro áreas  vamos a describir los ítems  de aproximación conductual,  ¿qué es lo que te da más miedo?,  ¿qué es lo que te da menos miedo?,  ¿con qué te sientes más hábil  o menos hábil para hacer frente a,  a la situación y a la  ansiedad que experimentas?  Elaborar esta 5°y 6° sesión,  esta jerarquía de ítems  sin trabajar cognitivamente,  sin trabajar los pensamientos distorsionados,  es difícil.  Yo los separo,  os los he separado así  para que veamos todo el proceso,  pero cuando se inicia la descripción  de estos ítems ya vamos a trabajar  lo que tenéis aquí escrito,  la 7° sesión, es decir,  cuando yo digo a la paciente  “¿qué ocurre o qué haces cuando  tienes una reunión a solas  con los padres de un alumno?”,  ella me va a describir la situación  y le voy a preguntar sobre sus recursos,  “¿cómo lo afrontas?,  ¿qué les dices?,  ¿dónde te colocas en la mesa?,  ¿os quedáis de pie u os quedáis sentados?,  ¿les diriges la mirada  o no les diriges la mirada?”,  es decir,  hacemos una valoración de los recursos  o de las habilidades que ella  pone en marcha,  porque ese es un descriptor del ítem, ¿sí?  “¿Cuándo estás más nerviosa?”  Eso sería un ítem diferente para la escala  cuando estás delante de la persona  o cuando estás hacia un lado  y retirada dos metros,  y esto tiene que ver con habilidades  de aproximación social, ¿sí?  Hacerlo conjuntamente permite  que ya la paciente se vaya dando cuenta  de los errores cognitivos que comete, ¿sí?  Pero además nos acerca  a cuáles son los errores de habilidades puras  para aproximarse,  para relacionarse con otras personas.  Para ello, y ya me voy a la sesión 7,  vamos a entrenar a la paciente en otra habilidad  que a los pacientes les cuesta un poco,  que es la monitorización del comportamiento,  es decir, para saber si yo  estoy ejecutando bien la conducta o no,  tengo que poderla medir, ¿sí?  Una exposición,  o si valoramos un ítem de ejecución,  no puede ser:  “lo he hecho bien, mal, regular”,  ¿de acuerdo?  Esto es muy subjetivo  y no nos va a ser útil.  Para monitorizar la conducta  tenemos que crear fórmulas de descripción  muy concretas, muy conductuales, ¿sí?  Mirar a los ojos, contestar,  no contestar con monosílabos,  por ejemplo, ¿sí?,  es decir,  tenemos que operativizar lo máximo la conducta,  de este modo el paciente  nos puede dar un “feedback” mucho más fiable  de la ejecución,  pero sobre todo,  ya no es por la información que nos tiene que dar,  sino, ¿en qué medida  para el paciente es útil esa información?  Si el paciente se da cuenta o no  de que ha aplicado las habilidades correctamente.  Como estos pacientes suelen ser bastante  críticos consigo mismos,  a pesar de que la ejecución es buena,  ellos hacen una valoración negativa,  pero si hemos operativizado,  hemos monitorizado la conducta,  es difícil de que cometan una distorsión, ¿sí?  “¿Estuvisteis a un metro de distancia  de tu interlocutor?, ¿sí?, bien”,  conducta correcta.  ¿Qué nos diría el paciente?  “Sí, pero no fue suficiente, pero no sé si…”  “¿Estabas a un metro de distancia?, sí”,  conducta correcta.  “¿Dirigiste la mirada al interlocutor?”,  conducta correcta.  ¿De acuerdo?  En esta sesión,  además de escribir los recursos,  lo que vamos a intentar es monitorizar  el comportamiento, ¿vale?  Ojo con la monitorización del comportamiento  porque podemos tener,  cometer un error nosotros como terapeutas  que es crear auto registros muy grandes  para registrar mucho comportamiento a la vez,  es mejor hacer unidades comportamentales  asequibles para el paciente,  fáciles de registrar,  no ambicionemos demasiado,  sino cuestiones muy concretas.  Y tampoco entremos a una descripción muy,  muy exhaustiva del comportamiento del paciente  para monitorizar hasta el más mínimo detalle  porque también se nos va a perder, ¿sí?  O sea tenemos que tener un buen ajuste  de esa monitorización.  Para que el paciente lo pueda entrenar,  lo que hacemos es hacer “role playing”  en consulta, ¿de acuerdo?,  es decir,  le proponemos la situación,  a lo que se va a exponer,  cuáles son las habilidades  que tiene que poner en marcha  y éstas las vamos a implementar en consulta.  Estos recursos o habilidades sociales  son los que vamos a necesitar para  poner en marcha la exposición, ¿sí?  O sea necesitamos que el paciente se exponga  con éxito a estas situaciones,  y que el paciente experimente  un cambio en la percepción  que tiene de su ejecución,  “he podido o he logrado poner en marcha  tal o cual habilidad social”.  Bien, se inicia el entrenamiento de habilidades sociales  y en la sesión 8 la dedicamos al trabajo  de todas esas habilidades sociales.  Vamos a ver,  podría aparecer excesivo toda una sesión  para el entrenamiento de habilidades sociales  pero es muy importante que aquellos  recursos que nosotros hemos  estimado conjuntamente con el paciente  que van a ser necesarios para exponerse,  se dominen bien,  estén bien entrenados, ¿de acuerdo?  Además de porque cuando  lo entrenamos en consulta,  el paciente se imagina a sí mismo  realizando esa conducta,  esto no lo pueden evitar,  realizando esta conducta en el contexto natural,  y entonces se les eleva la ansiedad,  ¿de acuerdo?  Es un buen momento para que nosotros  trabajemos con ellos la regulación  de la ansiedad para que no interfiera  y no distorsione la ejecución , ¿sí?  Yo ya os comentaba que  la regulación de la ansiedad  y las técnicas de,  las técnicas cognitivas  son un elemento transversal  a lo largo de todo el proceso terapéutico,  ¿vale?  Así que aquí vamos a dedicar una sesión,  si hacen falta, 2  y si hacen falta, 3,  las que sean precisas  hasta que el paciente tenga un dominio de  las habilidades sociales y además  tiene un dominio de los niveles  de la regulación de la ansiedad  cuando pone en marcha  esas habilidades sociales,  ¿de acuerdo?  Bueno, antes de llevar al paciente  a que se exponga  y ponga a prueba todo esto,  necesitamos que el paciente adquiera  otra habilidad,  y es la habilidad para evaluar  su rendimiento de forma adecuada.  Antes os comentaba  que una vez que se han expuesto  a una situación y ya están en casa  entran en un estado de autocrítica incisiva  donde deterioran su propia imagen,  “lo he hecho mal,  ya verás lo que habrá pensado el otro,  es que no he sido capaz de…”  ¿de acuerdo?  Entonces, vamos a volver a utilizar  la restructuración cognitiva para que  el paciente haga una aproximación objetiva  y realista a como ha sido su ejecución,  a como ha sido su nivel de ansiedad,  a si ha obtenido o no ha obtenido  los resultados que él esperaba  o ha logrado poner en marcha  los objetivos que se había planteado.  De algún modo lo que tenemos que  enseñar al paciente  es que haga una valoración desde la objetividad  y no desde la emoción.  Cuando un paciente con miedo social  o ansiedad social  habla sobre su ejecución lo,  lo describe desde cómo se siente,  esto que denominan algunos autores  “racionamiento emocional”.  “Si me siento ansioso  es que algo malo ha sucedido,  si me siento impotente  es que no he podido lograr mi objetivo,  si me siento inseguro  es que había una amenaza  porque yo no he sido suficientemente hábil”,  ¿sí?  La idea no es que te dejes llevar  por el malestar que experimentas,  sino que en estas tareas tienes que  poder hacer una descripción objetiva de lo que has,  de tu ejecución,  de lo que ha ocurrido, ¿sí?,  y no tanto de cómo te sientas.  Bueno,  ¿esto quiere decir que descartamos  cómo se siente el paciente porque no es útil?  No, no, no.  Está bien,  o sea nos vamos a fijar  en su experiencia emocional,  pero vamos a intentar que esa  experiencia emocional sea en positivo,  es decir,  antes de poner en marcha,  me vuelvo a la sesión de atrás,  antes de poner en marcha,  en consulta la práctica de las habilidades sociales,  seguramente el paciente experimenta temor,  “no sé si voy a poder,  seguramente lo haré mal,  ¿tú estás seguro que esto  voy a poderlo hacer?”.  Hay ansiedad,  pero cuando ya ejecuta y podemos valorar  cómo ha sido su rendimiento,  la emoción que va a experimentar es la de  “qué bien, me siento seguro,  me siento segura,  veo que soy capaz de hacerlo  y esto me anima, me motiva”, ¿sí?,  es decir que de alguna manera  nos vamos a fijar la respuesta emocional  del paciente que está asociada a la ejecución,  a la conducta que el paciente  pone en práctica, ¿vale?  Si nos dejamos llevar  por el discurso del paciente,  nos vamos a pasar la sesión haciendo  más restructuración cognitiva de la,  de la deseable,  porque el paciente está dominado  por su racionamiento emocional  y lo que tenemos que intentar es  concretar la tarea para sesión,  el objetivo que buscamos en esa sesión,  y es: “esta habilidad para este contexto,  cómo la tienes que ejecutar  y vamos a ver si lo has logrado  o no lo has logrado adecuadamente, ¿sí?  Independientemente de que cuando tú  has acabo de realizar la,  cuando has acabado de realizar la práctica  te sientas más o menos insegura”, ¿de acuerdo?  Bueno,  entonces para estas valoraciones sobre la ejecución,  también pensamos en las cuatro áreas  que os comentaba para que la paciente  tuviera una especie de auto instrucciones,  es utilizada las auto verbalizaciones positivas,  es decir que ella mentalmente  se iba enviando mensajes.  Utilizamos las auto instrucciones,  es decir,  ¿cuál es la situación?,  y la paciente tiene que describir  cuál es la situación,  ¿qué es lo que podría hacer en esta situación?,  la paciente describe la habilidad que tiene que,  que utilizará, que ponga en marcha para esa situación,  “si la he puesto en marcha,  pues, ¿cómo lo he hecho?,  ¿qué es lo que, cuál es la parte de esa,  de esa habilidad que he puesto en marcha  y cuál es la parte que no?”,  ¿de acuerdo?,  y, “¿cómo me siento?  ¿Qué hacen los pacientes en este punto?  Como no les dejamos que hagan  una evaluación negativa de sí mismos,  es decir,  le estamos conteniendo la valoración sobre,  la valoración negativa sobre su ejecución,  lo que tienden es asaltar al interlocutor, ¿sí?  “Sí, sí, yo lo he hecho bien pero él pensará,  él me dirá, él…”,  ¿de acuerdo?  Es importante cuando,  es aliste el movimiento cognitivo del paciente  enseñarle a centrar la atención  en aquello específico que se está trabajando.  Eso es típico  de los pacientes de ansiedad,  no sólo con ansiedad social,  en los pacientes con ansiedad,  que tienden rápidamente  a buscar un lugar de peligro, ¿sí?  Como están activados,  tienden a buscar una justificación de cuál es el,  qué es aquello que les da miedo, ¿sí?  Bien,  pues hay que entrenarlos a centrarse, ¿sí?  ¿Cómo lo podemos hacer?  Bueno,  ya he aprendido técnicas para hacerlo,  las técnicas de regulación de la ansiedad,  es decir,  focalizar la atención en la respuesta fisiológica  y regularla,  es una manera de controlar la atención.  Si el paciente,  si el paciente hace este movimiento  que os comentaba que es  “sí, yo lo he hecho bien,  según los ítems que hemos,  esa monitorización de comportamiento,  pero el otro va a pensar…”,  eso quiere decir que se le ha elevado la ansiedad,  ¿de acuerdo?  Bien, por lo que le vamos a pedir es que  reduzca la ansiedad y vuelva a hacer  esa revaluación de la ejecución, ¿sí?  Nos viene bien que el paciente  experimente ansiedad y que se dé cuenta  de que sus descripciones cambian de negativas  o muy negativas  a no tan negativas  o incluso objetivas, ¿sí?  En este punto también es importante  no caer en una trampa como terapeutas,  que es crear expectativas excesivamente  positivas para el paciente,  se trata de hacer una descripción,  una valoración de la ejecución objetiva,  no positiva.  El resultado son respuestas  emocionales agradables y  positivas para el paciente  pero la descripción tiene que ser objetiva.  Si nosotros utilizamos descripciones  excesivamente positivas,  le hacemos un daño, ¿sí?,  no sirve,  perdemos fiabilidad en esa monitorización del,  de la ejecución.  Por lo tanto,  a pesar de que el paciente tenga  una experiencia positiva y nos diga  “lo he hecho muy bien”,  no,  “lo has hecho muy bien,  que también está bien,  pero lo has hecho muy bien,  pero, ¿qué has hecho?”,  ¿de acuerdo?  Descripciones objetivas y concretas, ¿sí?  “He podido mantener la conversación  durante 3 minutos”,  vale, y “¿esto es algo que pretendíamos,  esto se acerca al objetivo que buscábamos?,  ¿sí?, correcto”.  Pero no podemos utilizar descripciones globales  y excesivamente optimistas,  “venga, que lo vas a conseguir”, ¿sí?,  si no hay detrás de esa descripción optimista  algo que objetive la conducta del paciente.  Esto es importante, ¿vale?  Y esto es un error que podemos  cometer fácilmente los terapeutas  para empujar al paciente rápidamente  y vaya mejor, ¿sí?  No tenemos que buscar esa mejora rápida,  sino una mejora del paciente bien controlada.  Bien, esto es la sesión 9,  es lo que estuvimos,  lo que estuvimos trabajando.  Los ítems sobre los que primero,  o las áreas sobre las que primero  aplicamos este procedimiento,  fue sobre el área “amistades”.  ¿Por qué?  Porque era la que menos preocupación  le generaba al paciente,  a la paciente de las cuatro áreas, ¿vale?  Descartamos la de la familia  porque era la que menos de todo,  entonces la siguiente que producía algo  de ansiedad era la de los amigos,  por lo tanto aquí podíamos observar  cambios en la conducta de la paciente.  No lo hicimos sobre la escuela,  por ejemplo con el equipo directivo  porque la ansiedad que experimentaba  era demasiado elevada y seguramente  iba a distorsionar las valoraciones,  y lo que necesitamos no es que rápidamente  sepa valorar o hacer valoraciones objetivas,  sino que aprenda la habilidad,  ¿de acuerdo?  Porque cognitivamente es muy fácil  que el paciente aprenda la instrucción,  pero otra cosa es que lo aplique  y que el resultado,  ya antes os hablaba de emoción,  sea un resultado agradable para el paciente, ¿sí?  Hablamos de monitorizar pero no  de robotizar la conducta del paciente, ¿sí?  Entonces no podemos o no vamos a exigirle  contextos demasiado difíciles para la paciente,  entonces empezamos por el tema de las amistades.  Claro, muy sencillo, ¿por qué?  Porque las amistades en cuanto ella se,  les invitaba a poder hablar,  enseguida le facilitaban la conversación,  los diversos intereses que tenía  en esas conversaciones.  Así que, el resultado emocional  para la paciente era muy agradable, ¿sí?  Bueno,  una vez obtenido este resultado  tan agradable para la paciente,  tampoco nos tenemos como terapeutas  que centrar en  “¿ves qué bien te sientes?,  hemos obtenido resultados muy buenos  y porque te sientes muy bien, está bien”,  pero acordaos que tiene que  aprender la habilidad,  la habilidad de hacer evaluaciones objetivas  de la ejecución, ¿de acuerdo?  Por lo cual nos centramos también  como terapeutas en  ¿qué es lo importante?  Sí, crear un cambio emocional,  pero a través de que la paciente pueda aplicar  adecuadamente esa técnica de valoración  de la ejecución, ¿de acuerdo?  ¿Alguna pregunta hasta aquí?  Vamos a por la décima sesión.  Bueno,  en esta sesión dedicada al “role playing”,  ¿de acuerdo?,  es decir que,  una vez que la paciente lo ha experimentado  en contextos no tan agresivos para ella  creo el “playing” para contextos  que para la paciente es difícil.  ¿Cómo te vas a sentar a hablar  con el coordinador de estudios  o con el director del centro?,  ¿vale?  En una conversación de pasillo,  en una conversación en el despacho,  en una conversación en el claustro de profesores,  en una conversación a solas con el director,  en una conversación con el director  y con el coordinador de estudios, ¿sí?  Entonces generamos diferentes exposiciones  y valoramos la ejecución, ¿sí?  Insisto que hasta aquí sólo valoramos ejecución.  ¿En qué nos fijamos?  En que la descripción que hace la paciente  de su ejecución,  es decir,  lo que revela cómo está pensando  no esté distorsionado, ¿vale?  Bueno,  hacemos un “role playing” en la consulta  y después preparamos de la escala de ítems  que ya habíamos elaborado,  preparamos una exposición, ¿vale?  En la sesión número 12,  seguimos con la restructuración cognitiva.  Os ponemos restructuración cognitiva,  pero si,  si nos damos cuenta siempre hay  la parte conductual,  la puesta en práctica,  la puesta en marcha de la exposición  de la práctica que la paciente tiene que  hacer en contexto natural, o bien  la práctica que hacemos en consulta,  hay una parte muy conductual.  Esta es necesaria,  si no quedamos sólo con  la restructuración cognitiva  probablemente el éxito no es tan bueno.  De hecho en los estudios sobre eficacia  de la terapia conductual y la terapia,  y la terapia cognitivo conductual,  aplicar sólo terapia conductual  y aplicar terapia conductual  más terapia cognitiva,  no hay diferencias muy significativas.  Y sí que lo hay de aplicar terapia conductual  y terapia sólo cognitiva,  en favor de la terapia conductual,  ¿de acuerdo?,  es decir, que el elemento exposición,  el elemento comportamental es esencial  para que estos pacientes tengan éxito.  Entonces tenemos que tener  en cada sesión planificada,  cuál va a ser la actividad  que la paciente tiene que hacer, ¿sí?  En la sesión número 12,  por lo tanto otra vez,  restructuración cognitiva  y ahora lo que vamos a trabajar  es sobre la percepción de la amenaza social,  es decir,  todas aquellas señales que  la paciente utiliza en sus,  en sus,  cada vez que interactúa con otras personas  para determinar que hay una amenaza social  “me ha mirado, no me ha mirado,  ha sonreído, no ha sonreído,  me ha contestado, no me ha contestado,  ha ocupado todo el discurso,  ha mantenido un silencio demasiado largo”.  Todas esas señales que para la paciente  son clave de que algo no,  no va a ir bien,  una amenaza social, ¿de acuerdo?  Para ello,  vamos a hacer algo de psicoeducación,  es decir,  ¿cuál es el comportamiento habitual?,  ¿los silencios es una señal de amenaza  o no en las situaciones social?,  ¿son tolerables los silencios o no lo son?,  ¿la mirada siempre se mantiene?,  ¿se mantiene siempre la mirada fija a los ojos, no?,  ¿es bueno o no es bueno desviar la mirada?,  que el interlocutor desvíe la mirada  hacia otro lugar cuando esté hablando contigo,  es decir,  le vamos a explicar,  cruza los brazos, no cruza los brazos,  se aproxima al cuerpo, no la aproxima,  ¿sí?  Entonces se trata de contextualizar  y sobre todo de normalizar esas respuestas  del interlocutor que ella está interpretando  como amenazantes que probablemente  no tienen ningún significado más allá  que el estilo de respuesta que tenga  su interlocutor, ¿vale?  Y es lo importante,  que es lo que vamos a ver,  que estos pacientes hacen ante esas  evaluaciones erróneas de la amenaza social.  Que en cuanto detectan  una señal de amenaza  disparan sus mecanismos de defensa,  huida o evitación,  ¿de acuerdo?,  es decir,  que ellos no se dan cuenta que  si el interlocutor no mira por un momento  en la conversación,  al cabo de unos segundos vuelve a mirar  y vuelve a aproximar,  por ejemplo, el cuerpo.  ¿Por qué?  Porque al momento en que el interlocutor no mira,  ya entro en estado de miedo,  ya pierdo la atención sobre el interlocutor  y me quedo absorto en  “verás, porque me va a decir,  porque no va, no, me va a despedir,  no me va a requerir aquí en el colegio”,  etcétera, ¿sí?  Y lo que tenemos que enseñar a la paciente  es que después de una respuesta  del interlocutor va otra  y a lo mejor va otra,  y en ningún caso se produce  ninguna amenaza, ¿de acuerdo?,  es decir, no hay rechazo,  no hay valoración,  no hay valoración negativa,  no hay crítica, etcétera, ¿sí?  Pero esos pacientes son muy reactivos  y a la primera señal  ya entra en estado de temor  y de rumiación excesiva, ¿vale?,  y distorsionado.  Bien,  cuando hablamos de amenaza social,  hacemos esta restructuración cognitiva  y pasamos al “role playing” para validar  nuevamente si esos pensamientos  sobre amenaza social son ciertos  o no son ciertos, ¿de acuerdo?,  es decir,  sometemos a prueba las teorías del paciente,  de la paciente,  a través de experimentos conductuales,  ¿sí?  Por ejemplo,  me acuerdo de una,  un experimento,  de algo que le ocurrió a la paciente.  Va a hablar con el coordinador de estudios  y mientras le está comentando algo,  el coordinador de estudios desvía la mirada  hacia un papel y toma notas,  ella en ese momento  ¿cómo lo interpreta?  como  “le estoy aburriendo,  no tiene ningún interés en  lo que le estoy diciendo  y se está poniendo a hacer otras cosas  y seguro que lo que quiere es  que me vaya de su despacho  y dejemos de hablar”,  ¿de acuerdo?  Bueno,  esto le había pasado  en alguna otra ocasión,  no era la primera vez que iba a hablar  con este coordinador de estudios,  pues y el hombre  se ponía a escribir otra cosa más, ¿sí?  ¿Cuál es el experimento conductual?  “Venga,  te vas a hablar con el coordinador de estudios  y lo que vamos a hacer es  que cuando esté escribiendo,  continúes la conversación”,  porque ella lo que hacía era  inhibir la conversación y ya rápidamente  la cortaba y se iba, ¿de acuerdo?  En cuanto veía la,  el comportamiento de desinterés  por parte del coordinador de estudios,  ella se marchaba.  Bueno, pues el experimento conductual fue  “vamos a ver si es cierto  que no tiene interés en ti,  y tú continúas con la conversación  a ver qué ocurre.  A ver si tu teoría es cierta  o no es cierta”.  Bueno efectivamente el coordinador  simplemente tomaba alguna nota  pero estaba ahí en la conversación con ella  y sí pudo dar continuidad a aquello  que estaban tratando, ¿vale?  Esto como un ejemplo  de esos experimentos conductuales  para validar sus teorías  sobre la amenaza social, ¿sí?  Bueno,  en esta sesión,  para hacer las exposiciones,  ya habíamos trabajado,  ya habíamos expuesto a la paciente  en el área “amigos”,  y la verdad es que estaba bastante cómoda  y había recuperado bastante motivación  e ilusión por volver a,  a salir a cenas,  salidas de fin de semana y demás.  Y nos centramos sobre todo  en el área “escuela”,  ¿de acuerdo?  Padres y claustro  y equipo directivo.  De alguna manera habíamos ya mejorado  el ítem que daba que le pusiera  a la paciente menos miedo  “los amigos”  y ya podemos pasar  a ítems más exigentes.  Bueno y aquí es donde hicimos  la práctica en el cambio  de la amenaza social.  Bien,  más restructuración cognitiva.  En la siguiente sesión trabajamos  todo el tema de la,  la autocrítica,  cómo ella se ve a sí misma,  cómo ella valora sus habilidades,  cómo ella valora su capacidad  para hacer frente a las situaciones sociales,  y si ella utiliza un estilo de crítica  constructiva o destructiva,  ¿de acuerdo?  La pregunta debería ser  más o menos la siguiente,  la que le planteamos a la paciente.  ¿Por qué experimentas mal estado?,  ¿por lo que ha ocurrido  o por el discurso que ahora estás teniendo  tú misma sobre lo que ha ocurrido?,  ¿qué es lo que te genera  en este momento mal estado?  De alguna manera es hacer ver  a la paciente que ese,  esas distorsiones cognitivas,  esa crítica destructiva que está haciendo  es la que está incrementando  el malestar emocional,  es el que está alimentando el temor,  el miedo,  ¿me explico?  Por lo tanto, reorientarla  hacia una crítica constructiva.  Antes os hablaba de la objetividad  en la valoración de la ejecución,  es decir,  constructivo es  “lo he hecho mal,  ¿qué he hecho mal que pueda hacer  mejor la próxima vez?”, ¿sí?  Y obviamente no pensemos que estos pacientes  los sacamos a hacer experimentos conductuales…  …………………………………………………………………………………  …algo está pasando,  no es posible, ¿sí?  Lo que normalmente está pasando  es que está distorsionando la manera  en cómo está evaluando su decisión,  ¿sí?  Bien,  por lo tanto vamos a intentar  que sea una crítica constructiva,  una actitud dirigida a aprender  “¿qué he hecho bien?,  ¿qué he hecho mal?,  ¿qué puedo mejorar?,  cómo lo puedo mejorar?”,  ¿sí?  Lo que les pide entonces a los pacientes es  que entreguen una especie de lista de preguntas  “¿cómo puedo solucionar esto?,  y, ¿qué pasa sí?”  Claro,  tienen que salir las dudas,  “me he dado cuenta que he hecho esto mal,  ¿qué puedo hacer?”,  ¿me explico?,  es decir, que les,  les pido que fijen su atención….  ……………………………………………………………………………………………………  …fijaros que la expectativa  va a ser una expectativa de dominio  porque esto puedo cambiarlo,  vamos a poder hacer algo  sobre este elemento para poderlo cambiar,  ¿sí?  Bien,  estamos alimentando esta actitud,  esta crítica constructiva.  En esta,  en este punto en la intervención  ya estamos trabajando en la autoestima,  porque cuando el paciente pasa  una crítica destructiva  a una crítica constructiva,  estamos mejorando su auto concepto,  su auto valoración,  y vamos a insistir mucho en ello  porque esto también les va a ayudar  a estabilizarse emocionalmente, ¿sí?  Añado aquí también,  para estabilizarlo emocionalmente  también vamos a poder utilizar otro elemento  que nos va a ayudar,  que es poner el acento  en todas aquellas actividades que,  de las cuales se deriva bienestar,  por ejemplo,  “¿te has dado cuenta de lo,  de cómo te sientes después de haber  estado en una cena con tus amigos?”  Pero ya no sólo porque has tenido éxito  en la ejecución,  sino porque el contexto,  la actividad por sí misma es gratificante, ¿sí?  “¿Qué tal te sientes después de haber  podido tener una reunión con los padres?”  Porque tener una reunión con los padres  también puede ser gratificante,  esa, la acción,  no las habilidades que pone en marcha,  y esto también nos va a ayudar  a asimilar o estabilizar  a la paciente emocionalmente.  Bueno,  las siguientes sesiones.  En esas sesiones lo que vamos a hacer es,  todo este pack que os explicaba ahora,  unirlo todo para que la paciente  haga exposición pura, ¿de acuerdo?  Entonces,  en estas exposiciones que va a hacer,  en las siguientes…  …………………………………………………………………………………………………  …vamos a objetivar la respuesta,  “¿se han despedido de la mano y te han,  te han ofrecido una sonrisa al salir?,  ¿han salido refunfuñando  y cerrando la puerta de golpe?”,  ¿me explico?  Señales que podemos objetivar, ¿sí?  Todo esto,  cuantas experiencias,  cuantas exposiciones podamos hacer,  mucho mejor, ¿vale?  Bueno,  esto nos puede ocupar 3, 4,  5 sesiones,  lo que depende de la cantidad de oportunidades  que tenga el paciente para exponerse a  situaciones sociales más o menos controladas.  En esta paciente, la ventaja es que  tiene muchas oportunidades para exponerse,  en cuanto ella llega a la escuela por la mañana  ya tiene alguna madre esperándola  para comentarle no sé qué de su hijo,  ¿sí?  En cuanto tiene una hora libre y va,  a la, a la sala de profesores  ya tiene algún compañero con el que  tiene que interactuar  y seguramente a lo largo del día  se va a cruzar 1 o 2 veces  con alguien del equipo directivo,  por lo cual,  claro con esa paciente  pudimos hacer mucho trabajo,  primero por lo que os decía  que estaba muy motivada  y después porque claro,  la oportunidad de exponerse es muy,  muy alta, ¿sí?  Por lo cual,  bueno,pues en 3 sesiones la verdad  es que muchas experiencias.  También es una que,  que era muy metódica en su trabajo,  es decir,  los auto registros bien cumplimentados, ¿sí?  Toda aquella tarea que se le pedía  la hacía con bastante fidelidad.  Bueno,  la sesión,  la penúltima sesión.  Esta sesión, y pueden ser 2,  es para que la paciente pueda recuperar  un nivel de relaciones sociales normales,  o sea actividad social normal,  es decir,  dicho de otro modo sería,  que todos esos límites,  todos esos peros que la paciente se autoimponía  para no exponerse a situaciones sociales  desaparezca, ¿sí?  Si los compañeros de trabajo le proponen  que después de las clases van a reunirse  para no sé qué actividad,  que diga que sí,  no que busque una excusa  para no exponerse a esa situación  y que pueda disfrutar del contacto  con sus compañeros de trabajo.  Que si unos amigos le hacen una propuesta  de alguna actividad lúdica,  pueda decir que sí,  es decir,  que normalice su vida social, ¿sí?  Para ello, bueno,  se planifican actividades sociales,  es decir,  que pasamos de un comportamiento pasivo  ante la actividad social  a un comportamiento proactivo,  “yo propongo”, ¿sí?  “Yo propongo tener una reunión,  yo propongo hacer una actividad fuera del trabajo,  yo propongo mantener actividad lúdica  con unos amigos”,  que aprenda a planificar para  normalizar las relaciones sociales, ¿sí?  De esta planificación y recuperación  de la actividad social,  lo importante es que la paciente  se dé cuenta de que su  respuesta emocional es adecuada,  es decir,  que se siente a gusto,  que experimenta felicidad,  que ya no experimenta miedo,  etcétera, ¿vale?  Esa sesión es importante,  a mi entender la última sesión,  la más importante de todas,  la prevención de recaídas, ¿sí?  Bueno,  como veis el programa bastante,  el programa de sesión  es bastante estructurado, ¿sí?  La prevención de recaídas,  dotar a la paciente  o dar a la paciente un manual del usuario  para la ansiedad social,  dejadme que lo diga así,  ¿de acuerdo?, es decir,  todo lo que ha ido aprendiendo  a lo largo de estos 4 meses  y algo de tratamiento,  que lo tenga recogido  y ordenado de cuáles son los pasos  que tiene que dar en el caso  de que vuelva a experimentar ansiedad, ¿sí?  Qué hacer,  no, pero no, no sólo ansiedad,  cuando está ante una situación social,  que ésta vuelva,  incluso la podría solventar  más o menos bien,  sino aquella ansiedad que ocurre  cuando no estoy ante el evento social,  ésta es la que empieza  a engendrar el problema, ¿sí?  Cuando aparecen los “y si”,  cuando aparecen los “peros”,  cuando aparecen los  “no sé si debo ir o no debo ir,  no sé si querrá o no querrá,  o le gustará o no le gustará”,  ¿me explico?  Entonces le damos todo ese manual  de restructuración cognitiva,  todo ese manual de cómo hacer  la aproximación conductual  y por tanto de cómo implementar  las habilidades,  poner en marcha esas habilidades sociales  que le hemos enseñado,  ¿de acuerdo?  ¿Cuándo utilizará este manual  de prevención de recaídas?  Bueno,  cuando,  o bien la paciente empiece a notar  que pierde otra vez habilidades,  que tiende a experimentar o a necesitar  conductas de escape,  que experimente ansiedad  o que alguien cercano,  en este caso utilizamos al marido,  le dice  “las cosas no empiezan a ir  demasiado bien”,  entonces le das el toque de advertencia, ¿vale?  “Te veo ansiosa,  vuelves a preguntarme mucho,  te noto otra vez insegura,  vuelves a decir que no a las propuestas de,  a las propuestas lúdicas que  impliquen otras personas”  Bueno,  pues ahí es cuando le vamos a,  le vamos a pedir a la paciente que  eche mano del manual, ¿sí?  Evidentemente hay más sesiones  que son las de seguimiento,  os he puesto sólo la parte de intervención  y a partir de ahí haremos  sesión de seguimiento mensual,  trimestral, semestral,  ¿de acuerdo?  Se le puede dejar a la paciente,  bueno,  o es interesante a estos pacientes  dejarles la puerta abierta de que  evidentemente dentro del plan  de prevención de recaídas,  el volver a hacer alguna sesión  para repasar alguno de los puntos  que hemos visto en el protocolo,  que hemos trabajado en este protocolo,  bueno pues hacemos una sesión extra  o 2 sesiones extras, ¿sí?  Sobre todo cuando hay novedades en el,  en la vida del paciente,  estos eventos vitales que pueden otra vez  un poco desajustar al paciente, ¿sí?  En este caso para ella  algo que puede ocurrir con facilidad  es que la cambien de centro escolar, ¿sí?  Y claro, lleva 3 añitos,  en un,  en el mismo centro escolar,  3 años y pico, o 3 cursos  y está cómoda  pero no sabemos si el año que,  el curso siguiente la van a enviar  a 50, 60, 80 quilómetros de distancia,  ¿vale?  Y este podría ser otro evento estresante.  Por lo cual siempre le dejamos  esa puerta abierta a que  una vez que ha utilizado su manual  de prevención de recaídas  no ha tenido el éxito esperado,  lo que hacemos es que pueda venir a consultar  y repasamos, ¿sí?  Le vamos a pedir  que venga con su manual,  para que repasemos a partir  de todas las instrucciones que le hemos  ido dando, ¿de acuerdo?  ¿Alguna duda?,  Bueno,  os mostraba antes las puntuaciones pre,  pre-test,  o sea antes de la intervención.  En la escala de miedo a la evaluación negativa,  que como se les he os dicho  son 30 ítems de los que se mide el,  el temor a que otras personas  me valoren negativamente,  la puntuación era de 22,  por encima,  de 25 por encima de 22 significativa,  obtiene una puntuación de 7.  Del inventario de fobia social  de 50 puntos,  que obtenía en la primera tasación  y en la segunda 6 puntos, ¿sí?  Del, del BAI de 32 puntos a 5  que no es significativo,  y el BDI, la depresión sintomatología ausente.  Pero claro las puntuaciones no son 0,  algo sí que puntuaje, ¿sí?  Si puntuara 0,  algo sospechoso también estaría pasando,  porque el temor social es algo que va  implícito a las propias relaciones sociales,  por lo cual todos tenemos  alguna situación social que nos compromete  más o menos,  que nos sentimos más o menos incómodos,  y esto es lo que se corresponden  estas pequeñas puntuaciones,  ¿de acuerdo?,  es decir,  eso serían respuestas de miedo social,  probablemente adaptativas,  no nada más significativas, ¿vale?  Pero con buenos,  buenos resultados.  Bueno,  os he puesto algunos estudios  que demuestran la eficacia de la terapia  cognitivo conductual para la fobia social.  Aquí lo tenéis como fobia social,  sabéis que es el DSM 5,  ahora ya regresa como ansiedad social,  hay un cambio en ese sentido,  pero bueno,  los estudios sirven igual.  Terapia cognitivo conductual sola,  terapia cognitivo conductual combinada,  comparar una y otra,  la terapia cognitivo conductual  en comparación con antidepresivos  se muestra siempre más eficaz.  El modelo de terapia cognitivo conductual  a corto, medio y largo plazo,  siempre va a ser más eficaz.  Si lo comparamos con antidepresivos,  a corto plazo parece ser que es igual  a los efectos de entrenamiento, ¿sí?  Pero a medio, largo plazo  el antidepresivo pierde eficacia,  en cambio la terapia cognitivo conductual mejora.  Si comparamos la terapia,  la terapia conductual con la cognitiva a largo plazo,  la conductual,  con la conductual se obtienen mejores,  mejores efectos,  de mantenimiento del tratamiento  que con la cognitiva, ¿sí?  Probablemente eso tiene que ver  con las habilidades que el paciente aprende, ¿sí?  Que puede poner en marcha,  que puede de alguna manera generar  una experiencia sobre  aquello que ha aprendido, ¿sí?  Por eso quizá  está la terapia conductual  a largo plazo sea más efectiva.  En cuanto a eficacia del tratamiento,  si queremos hacer una terapia completa  y eficaz a corto, medio o largo plazo,  la terapia cognitivo conductual.  Como he intentado describiros  siempre la restructuración cognitiva  pero con todos los experimentos conductuales  que sean precisos, ¿sí?  Bueno,  pues hasta aquí la exposición,  nos despedimos del,  de las personas que nos están viendo online  y ahora pasamos si queréis  a un turno de preguntas,  comentarios que queráis hacer.