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Evaluación neuropsicológica en un caso de disfunción cerebral mínima

  • Inicio: 30/09/2014 18:00
  • Fin: 30/09/2014 20:00
  • Localización: Carrer de Berlín, 9, 08014 Barcelona, España
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    Impartido por: Joan Deus. Doctor en Psicología. Psicólogo Clínico. Neuropsicólogo Clínico. Profesor agregado del Departamento de Psicología Clínica y de la Salud de la Facultad de Psicología de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB). Investigador colaborador de la Unidad de Investigación en RM de CRC-Hospital del Mar. Autor de diversas publicaciones en revistas técnico-científicas. Contribuciones en distintos congresos y reuniones científicas nacionales e internacionales. También director del Posgrado Rehabilitación Cognitiva de ISEP

     

    Nos he puesto el diagnóstico del caso  porque quiero que lo vayáis  digamos de alguna forma, pensando,  lo vayáis intentando.. Es bastante antiguo pero que, con muchas controversias,  pero que tiene su peso, tiene su concepto  muy bien delimitado.  Os voy a hablar de este tema y os pongo estas referencias bibliográficas  para que si queréis ampliar un poquito el contenido del mismo pues podáis leer  un poquito más.  José Antonio Portellano es un profesor  de la Universidad Complutense de Madrid,  de lo psicólogo infantil.  Es el autor del CUMANIN y del CUMANES  portando baterías de expansión  neuropsicológica en el ámbito infantil.  Tiene este libro que os pongo aquí  representando la econografía, muy  muy sencillito si queréis,  pero que es útil como al menos un primer manual de contacto  en donde os habla del concepto de disfunción cerebral mínima y  toda la entidad que tiene en sí misma.  Obviamente también os he puesto a Fejerman,  Fejerman es un neuropediatra de aquí de Barcelona,  del hospital San Juan de Dios en donde hemos trabajado en su momento.  Es un neuropediatra que toca muchos aspectos cognitivos  y hay un capítulo que es Transtornos  del Aprendizaje, Lenguaje y Conducta  de este manual, que es un manual  de neurología pediátrica  clásico en el ámbito de la neuropediatría.  Hay otros pero este es un manual que se utiliza como referencia  y que también nos habla del concepto  de disfunción cerebral mínima.  Y finalmente, dentro de un artículo  os hablo del perfil de lo cognitivo  de lo que etiquetamos el Trastorno del aprendizaje no verbal  que es algo que vamos a tocar hoy  en el caso que nos pertoca.  Bien, el fracaso escolar tiene una etiología o una causa multifactorial.  ¿Multifactorial desde qué punto de vista?  Desde un punto de vista pedagógico.  Desde un punto de vista psicológico.  Desde un punto de vista neuropsicológico.  Desde un punto de vista pedagogo no vamos a entrar en el tema.  Probablemente a propósito tratáis mucho más que yo del campo.  Desde un punto de vista psicológico pues  evidentemente cada vez hay más problemas emocionales en los niños que afectan al  rendimiento de estos en el aula.  Desde el punto de vista neuropsicológico cada vez también hay más, vamos a decir,  casos de sospecha de algún tipo de alteración de la función auditiva que  sospeche o que nos haga sospechar de un  síndrome neuropsicológico bien definido.  Bien sea un TDA, bien sea una dislexia,  bien sea una discalculia, bien sea una disfasia del desarrollo  o los logopedas etiquetan de trastornos  del lenguaje,  o bien sean de otros tipos de trastornos  algunos poco conocidos como es el caso que nos pertoca y otros  que se están plantando y todavía menos  conocidos como por ejemplo  las dismnesias, ¿no?  Niños que no memorizan, que no graban, que no tienen aprendizaje.  En muchos de estos casos que pueden dar fracaso escolar  caen de lleno dentro del campo de las DCM de las Disfunciones Cerebrales Mínimas.  Y por tanto aquí en el neuropsicólogo o la neuropsicología tiene su especial  importancia de cara a un buen diagnóstico diferencial.  Lo digo esto porque evidentemente  cuando hay un niño con  problemas de aprendizaje lo más habitual es enviarlo a una optometrista,  para descartar problemas de vista  o a un logopeda porque está en pleno  proceso de adquisición de  la lectoescritura.  O bien a un psicólogo infantil porque no lo vemos bien,  está nervioso, está agitado,  está inquieto.  Nos olvidamos muchas veces de que muchas de las causas de ese fracaso escolar  pueden ser objeto de estudio de la  neuropsicología infantil.  Por tanto, el fracaso escolar está causado por distintos factores,  factores extrínsecos, factores intrínsecos al niño, extrínsecos al niño,  que de forma aislada os van a  provocar un bajo rendimiento.  El que nos ha de preocupar no es un bajo  rendimiento puntual de un momento completo  sino aquel niño que persiste en ese bajo rendimiento académico,  incluso curso tras curso, porque la  prevención es importante tenerla en cuenta  es decir, la prevención de si un niño tiene  un problema en un curso,  no esperar muchos cursos para ver qué  ocurre.  Quizá si intervenimos pues podemos  disminuir el efecto de este posible  fracaso escolar.  Hay dos tipos de trastornos del  aprendizaje, según los autores,  uno que podemos hablar de discapacidades  mayores,  y otras que son dificultades neuropsicológicas del aprendizaje.  Las primeras es difícil que pasen  desapercibidas, porque suelen ser niños  con problemas neurológicos portando  síntomas o signos neurológicos asociados  y que, generalmente, evidentemente ya  tienen acompañadas clínica, neurológica  e incluso en algunos casos deficiencia intelectual,  son los típicos niños que pueden tener pues epilepsias,  pueden tener algún daño cerebral  adquirido por problemas varios  y que se acompañan de todos estos  síntomas que ya son más evidentes.  Pero estos son los que normalmente suelen  pasar desapercibidos  los que llamamos niños con falsos  negativos,  niños que no tienen aparentemente  ningún problema que explique  ese fracaso escolar y que son de posible base neuropsicológica.  Son niños, además, que suelen tener una  inteligencia preservada como veremos ahora  de criterios en cuanto a su diagnóstico y  que, por otra parte,  pueden afectar a uno o varios procesos cognitivos:  atención, cálculo, lenguaje escrito, lenguaje oral y  funciones varias como son las funciones  visoreceptivas o incluso las de memoria.  Estos niños es lo que Porteros nos habla  de las pruebas con los lados negativos.  Son niños que todos los resultados, todas las pruebas que les pasamos,  incluso las psicológicas, las emocionales  suelen ser, en principio, normales.  O si son positivas, no son suficientemente intensas como para explicar  su sintomatología.  Por tanto, el fracaso escolar, esta  gráfica que he sacado  intenta explicar un poco esta, digamos,  causa multifactorial.  Muchos factores pueden justificarlo, y muchas veces,  muchas veces nos olvidamos de esa base neuropsicológica en donde  la exploración neuropsicológica y,  no otra, es la que nos puede dar  la explicación de lo que puede estar  pasando.  Y esa exploración neuropsicológica evidentemente,  la va a hacer un neuropsicólogo  experimentado,  un neuropsicólogo bien formado en ese campo.  Pero es importante dos fases en ese fracaso escolar  que tenemos muchas  posibles causas.  Por una parte, la sospecha que es donde  se inicia en la propia escuela  y, por otra parte, el posible diagnóstico y, después, una tercera fase  que es el tratamiento.  Es decir, sospecha, los indicadores, más  a veces, difíciles de detectar por parte  de un profesional en el ámbito escolar, sea un psicopedagogo en su ciclo escolar  o el propio maestro, esos síntomas o esos  signos que ellos detectan y que pueden  hacer sospechar de un problema de esta índole derivado en un neuropsicólogo,  el neuropsicólogo hace la exploración  pertinente y después hace una intervención  orientada al problema que tenemos.  Esa exploración neuropsicológica no puede menoscabar otras posibles causas  de ese fracaso escolar. No nos podemos  sentar nada más que hay un problema de una  posible disfunción del cerebro sino que  tiene que tener en cuenta posibles  factores emocionales, no emocionales,  familiares, no familiares, pedagógicos,  no pedagógicos, que puedan suponer ese fracaso escolar.  Un ejemplo, niños que nos vienen adoptados de los países del este son niños que tienen  baja estimulación cognitiva en esos países por la idiosincrasia del propio país.  Esos niños probablemente cuando ingresan  a una escuela van a tener un ritmo de  desarrollo por debajo de lo esperado e incluso, por qué no, pueden tener un  fracaso escolar en el momento de  instalación del niño en la escuela.  No tiene por qué tener una base o  cualquier problema, sino simplemente  ha habido una baja estimulación en  periodos de maduración cerebral importante  y por tanto, hay que esperar un poquito  tiempo hasta que el niño se ponga  un poco a tono en relación al ritmo escolar.  Estas dificultades, vamos a dejar de lado  las de mayor daño cerebral adquirido y nos  vamos a centrar en las que históricamente se han definido como dificultades  neuropsicológicas del aprendizaje que  después han sido rebautizadas,  rebautizadas.  Vamos a ver que las dificultades  surgieron en el contexto y asociado al  término de Disfunción Cerebral Mínima.  De tal manera que dicha denominación  muchas veces se ha utilizado de forma  indiscriminada y sinónimo de forma  incorrecta al término del TDA, el  Trastorno de Deficit de Atención  con o sin hiperactividad, e incluso hasta finales de los años 60 del siglo XX  era algo, vamos a decir, cuasi igual.  Hablar de Disfunción Cerebral Mínima era  hablar de TDA y hablar de TDA era hablar  de Disfunción Cerebral Mínima, con lo cual esto también repercutió en la, diríamos,  en el prestigio del término.  En el 1962 este autor Samuel Kirk  introdujo el término de dificultades del  aprendizaje porque todos los niños con TDA vamos a asumir que van a tener dificultad  de aprendizaje y son niños con potencial  posible fracaso escolar.  Nada más hay pocos casos que no tengan  si están, diríamos, bien asesorados a  nivel escolar, bien asesorados  extraescolarmente, tienen una capacidad  intelectual muy buena y controlan la  sintomatología en estos casos, pues  el niño va a seguir un proceso de  aprendizaje probablemente normal.  Bien, este término lo utilizó estos  autores, para referirse a niños con  una capacidad intelectual normal, concepto importante portando inteligencia normal,  o dentro del intervalo de la normalidad.  Lo que sí es cierto es que el cociente  intelectual va a servir o nos va a ser  útil, vamos a decir, como cojin  de posible recurso cognitivo para que ese  problema pueda afectar más o menos en  el niño, pero que presentaban problemas específicos de distintos ámbitos escolares  lectura, escritura, ortografía, razonamiento, lenguaje, cálculo, a pesar  de poder seguir un sistema educativo normal, no ha pesar sino incluso siguiendo  un sistema educativo normal. Inteligencia  normal, sistema educativo normal y el niño  no funciona, esto es lo que nos decía este autor. Más recientemente, en el ámbito  hispanohablante, se ha cambiado la  denominación y hemos hablado de trastorno  del aprendizaje, o más recientemente,  según Fejerman, trastornos específicos  para, de alguna forma, intentar focalizar  el déficit del aprendizaje. Y dentro de  los trastornos específicos del aprendizaje tenemos básicamente tres como veremos  a continuación: dislexias, disgrafías,  disortografías, discalculias.  Esos serían los todotipos dentro de lo  que llamamos trastornos del aprendizaje  en el lenguaje escrito y matemático.  Pero han ido surgiendo otros trastornos  del aprendizaje  que no hacían referencia a los trastornos del lenguaje.  ¿Cómo lo podemos conceptualizar?  Bueno pues son una modalidad del fracaso  escolar. Es un tipo de fracaso escolar o de potencial fracaso escolar que, además  están asociados a una importante base  neurobiológica, es decir,  no es que un niño no quiera, sino que  realmente no puede.  No tiene los recursos neurobiológicos  suficientes y, por tanto, cognitivos para  poder tener un rendimiento académico  adecuado.  Y que pueden preexistir antes,  evidentemente de que inicie la escolaridad  Lo único que pasa es que se ponen de  manifiesto en el evento de escolarización.  Si no se escolariza, obviamente, no se  pondrán de manifiesto.  Si un niño no aprende a leer y escribir,  no sabremos si va a tener o no una  dislexia. ¿Cuándo sabemos si tiene una dislexia? Cuando realiza ese aprendizaje.  Habitualmente existe un solapamiento entre el DCM, la Disfunción Cerebral Mínima,  y las dificultades neuropsicológicas del  aprendizaje. Vamos a poder decir ya, hoy  en día, que de hecho, las dificultades neuropsicológicas del aprendizaje es un  subtipo de Disfunción Cerebral Mínima y  esa Disfunción Cerebral Mínima, de hecho,  ya tiene una sede, una base neurobiológica de alteraciones neurobiológicas que  justifican todos y cada uno de sus  problemas.  Por tanto, podemos realmente decir que  las dificultades neuropsicológicas  del aprendizaje  entendidas como un subtipo del DCM es una o es uno de los motivos más frecuentes  en el ámbito de la neuropsicología  infantil, por decir el más frecuente.  Les puedo decir que una consulta privada pues puede ser de forma muy  factible más del 75% de los motivos de  consulta.  Los daños cerebrales no son [ ] en un hospital grande,  cuadros de epilepsia suelen aparecer, pero muchos en edad media, por tanto,  ese grupo de niños son el motivo principal de consulta en las exploraciones  neuropsicológicas infantiles.  Siguiendo con esta conceptualización,  ¿cuáles son las características  principales? Podemos decir muchos los  criterios diagnósticos de estos cuadros,  de este tipo de trastornos. Hemos  remalcado capacidad intelectual dentro  de niveles normales. Importante este  concepto porque ya es un diagnóstico,  o un criterio de exclusión, mejor dicho. Si este niño tiene un nivel por debajo  de 85 del CI, puede ser que no nos guste el concepto, puede ser que el Coeficiente  Intelectual no nos guste, nos guste más el concepto de edad mental o nos guste el  concepto de Coeficiente de Desarrollo pero es el que tenemos, ¿por qué?  Pues porque realmente el Coeficiente  Intelectual es bastante estable,  mejor dicho, más que utilizar la palabra  estable que no me gusta tanto, es bastante  creíble a partir de los seis años. Y no es estable porque es dinámico, por eso me  gusta más utilizar la palabra creíble,  es decir, un niño con seis, siete añitos  que me salga un cociente de 83 pues me lo voy a poder creer bastante. Lo que sí es  cierto es que ese cociente va a ser  dinámico, no va a quedarse ahí.  Voy a tener un margen llamado intervalo de confianza que nos da ahora  los cocientes intelectuales. Bien ese  cociente intelectual que evidentemente no es el único tipo de inteligencia que  podemos medir pero sí es la que está más  relacionada con las funciones cognitivas que se aplican a nivel escolar al estar  dentro de esos parámetros de lo normal,  del 5 al 115. Bueno, si están encima del  115 pues mejor pero al menos no por debajo. ¿Queda claro? ¿por qué?  Porque sino tenemos que hablar de un tipo, de otro problema, o bien un problema de  una capacidad intelectual límite o una  deficiencia mental en un grado determinado  Deterioros significativos, fijaros, en uno  o varios, no en uno.  Es posible la concomitancia,  la comorbilidad de las funciones  cognitivas dentro del proceso de  aprendizaje sea lectura, escritura,  ortografía, cálculo, razonamiento.  Los restantes procesos cognitivos pueden estar bien preservados.  Y ojo, puede ser un elemento muy  importante porque puede dar la  reserva cognitiva del niño. En los  recursos que pueda tener el propio niño.  El problema ya estaba presente antes del inicio de la etapa.. remarcando la posible  etiología neurobiológica congénita prenatal, por tanto, o perinatal  en estos casos.  La causa se debe por tanto a una  alteración neurobiológica del sistema  nervioso central, entendiendo que no se debe decir circuitos porque en muchos,  ahora pasa más, pero hasta ahora no hace muchos, muchos casos no conocidos que  justifican esa clínica.  Hay un mayor predominio del sexo  masculino. El por qué.  Bueno pues porque parece ser que la  hormona femenina protege, es una  hormona neuroprotectora de posibles alteraciones de los circuitos neuronales  en las fases prenatales y perinatales.  Pueden existir otros problemas de  conducta asociados pero lo que predomina  en estos casos son los problemas de  comisión. Es decir, podemos tener  problemas de comportamiento,  de irritabilidad,  comportamiento negativista, comportamiento desafiante en el aula,  incumplimiento de normas, inquietud motora ¿por qué no?  Sin necesariamente tener un TDA.  No hay alteraciones neurológicas graves  que lo justifiquen y ahí vamos a los  llamados signos neurológicos menores,  que es algo que va asociado de forma  histórica y de forma clínica a  la disfunción cerebral del niño.  Los factores exógenos pueden ser  concomitantes. Podemos tener además algún  problema que la escuela o el sistema  educativo no sea más operativo para el  niño. Que el número de niños en el aula no sea el más adecuado. Que a lo mejor esté  pasando alguna situación familiar que  pueda perjudicar al niño, pero no son la  causa principal de los problemas.  Por sí solas no lo justifican.  ¿Vas entendiendo el concepto de  Disfunción?  Vamos estudiando causas, de tal manera,  que ese problema cognitivo no permita  justificarse por otras causas que no sea un posible circuito neurológico anormal.  Por tanto, tampoco existen factores o  trastornos psiquiátricos graves.  Lo cual no puede dejar, o puede ocurrir de que haya alguna atracción emocional  como consecuencia de ese fracaso escolar en el niño, incluso falta de motivación.  Pueden existir trastornos emocionales  asociados, persisten hasta la edad adulta,  de hecho son trastornos crónicos. El TDA  hoy en día en el adulto es algo que nos  preocupa, es curioso ¿no? Diagnosticamos los TDA en el adulto,  sin haberlo diagnosticado en los niños,  cosa que huele mal.  Si era en adulto, también lo era en niño. Y no podemos diagnosticar un TDA nada más  en base, como se hace, a test únicamente de que viven impulsividad, porque la  impulsividad, el trastorno del control de los impulsos no hace referencia al nivel  de ansiedad sino a ludopatías, a  piromanías, a otra serie de trastornos que  tienen una base de factor de control de  los impulsos.  Ahora sí, la impulsividad forma parte del TDA.  Fijaros que todo lo tenemos muy  mezclado y requiere una intervención  especializada en muchos casos. Bien sea  logopédica, bien sea neuropsicológica,  o bien sea de otro tipo como depende  del caso que iremos viendo.  Dentro de la clasificación de los  estándares, es decir, de los criterios  diagnósticos de la reserva de la salud  de la OMS a través del CIE.  Bien sea a través de los criterios  diagnósticos del APA, del DCM, tenemos  un apartado que podemos incabir  este tipo de trastorno.  Probablemente no está definido de la forma que quisiéramos, pero lo podemos incabir.  Dentro de los CIE 10 tenemos el apartado  de trastornos específicos del aprendizaje  y dentro de esos trastornos específicos del aprendizaje tenemos estas entidades  con sus criterios diagnósticos que  podemos incabir este concepto de  trastornos específicos del aprendizaje o dificultades neuropsicológicas del  aprendizaje de lectura, ortografía,  cálculo, trastorno mixto, otros trastornos  del desarrollo del aprendizaje escolar y otros trastornos del desarrollo del  aprendizaje escolar sin especificación.  Aquí en estos dos últimos, realmente,  es donde vamos a incabir nuestro caso  de hoy, porque no tienen ningún nombre de  los que aquí ves. Por tanto fijaros que  todavía debemos avanzar más en definir este tipo de trastornos.  En el actual DSM-V, os he puesto la carátura del DSM-IV porque todavía  en castellano no la tenemos. La tenemos  en inglés pero en el DSM-V tenemos también  un trastorno del aprendizaje para  referirnos a la lectura, a la expresión  escrita y al cálculo, pero curiosamente nos quita el trastorno del aprendizaje  no especificado. No nos lo ha dejado.  Ese era un cajón de sastre que teníamos,  pues ya no lo tenemos.  Ambas clasificaciones, a pesar de la  actual renovación del DSM-V y que ha  mejorado en algunos aspectos y en otros es criticado, no nos permiten diagnosticar  muchos de los trastornos específicos del aprendizaje, de las dificultades que  desarrollan en el aprendizaje que tenemos  hoy en día como justificante del fracaso  escolar. Por tanto, hace falta todavía  criterios externos que permitan establecer  un diagnóstico más fiable.  Y, evidentemente, tampoco incide en  ninguno de ellos de la existencia de un  déficit neuropsicológico ni una base  neurobiológica para justificar sus  problemas. ¿Por qué? Probablemente por una falta de consenso.  Bueno, una falta de consenso hubieras  dicho de entrada que el término DSM  estaba más que discutido, más que  controvertido.  Vamos, visto este repaso y situación, que  creo que os ha de quedar claro que en las  dificultades neuropsicólogas del  aprendizaje que engloba muchos trastornos,  entre ellos, los trastornos específicos del aprendizaje: lectura, cálculo y  escritura, ortografía, sí. Pero no otras  cosas. Y esta a su vez queda englobado  dentro un concepto más grande que es  Disfunción Cerebral Mínima.  Situados, vamos al concepto de Disfunción  Cerebral Mínima.  Y, desde luego. vamos a los antecedentes históricos.  Bueno, el término de lesión o daño  cerebral mínimo fue utilizado ya en 1940  por este señor alemán Strauss para hacer  referencia a niños que habían tenido un  daño cerebral temprano. Fijaros que ya  asumía la posible existencia …  en el tejido. Un daño en el tejido  cerebral pero muy precozmente y que esto  afectaba a la adquisición de dichos  aprendizajes.  No obstante, además hacía referencia a  niños con una inteligencia en torno a la  media o por encima de esta. Fijaros que  ese criterio persiste en los otros  términos que hemos comentado, con ciertas dificultades en el aprendizaje.  Por tanto, fijaros que ya incluía,  originariamente, dificultades en los temas  de aprendizaje en todos ellos y que podían oscilar desde leves a severas y, también,  en problemas de conducta, en problemas de comportamiento motriz entre otros.  Lo que ocurre es que este término pasó de lesión o daño cerebral mínimo, para  diferenciarlo del daño o lesión cerebral adquirida en gran tamaño, porque se dio  que realmente estos niños no tenían  lesiones.  Por tanto, no tenían un daño en el tejido  estructural. Y entonces, se empezó a  utilizar el término de Disfunción  Cerebral Mínima, porque no había un tejido  estructuralmente dañado, ¿queda claro? No había un daño físico en el tejido.  Bien, hasta la segunda mitad del siglo XX asumíamos que el daño cerebral era una  entidad no unitaria y en donde se tenía, en algunos casos, lesiones muy  circunscritas que probablemente no justificaban el déficit cognitivo, o bien,  en ausencia de esa lesión en las mayorías de las ocasiones.  Esto lógicamente ha tenido controversia,  porque claro, ¿qué entendemos por lesión?  De entrada sería una pregunta. ¿Qué  entendemos por lesión cuando hay un  daño físico, cuando se puede ver, cuando  se puede visualizar?  Pero, macroscópica o microscópicamente,  ya vamos al detalle.  Si lo puedo ver un escaner, una resonancia a simple vista. O bien, la corteza  cerebral con la cual está constituida  puede estar dañada y eso también  es una lesión. Bien, esa delimitación de hasta dónde empieza una lesión y dónde  empieza una disfunción es lo que todavía no tenemos del todo muy claro.  Rutter en el 60 utilizó el término de  signos neurológicos menores,  signos neurológicos leves que permitían un diagnóstico más objetivo y que eran niños  que aparentemente eran normales en la  exploración neurológica pero cuando se les  exploraba habían pequeños signos que  tienen las alteraciones que justificarían  la anormalidad del niño, pero muy sutiles. Reflejos que probablemente no estarían,  no habrían desaparecido a la hora que les pertocaba. Una inquietud motora,  algún tipo de debilidad muscular sin  problemas aparentes o sin dificultades a  nivel escolar, toda una serie de síntomas  o de signos que se consideraban menores  porque tenían poca repercusión funcional.  Y en el 62, o sea 22 años después, se  entiende de que realmente no hay un tejido  dañado, no hay un daño físico, se supone,  presupone una alteración neurobiológica  del cuadro, pero no debido a un daño sino  a unos circuitos que no funcionan bien,  de ahí el término disfunción, ¿de qué? Del cerebro y mínima porque nada más  afectaban a zonas muy concretas de las áreas cognitivas, asociados  negativamente con esos signos neurológicos  leves.  Por tanto, aparece en el 62 en Oxford el  término de Disfunción Cerebral Mínima  y en el 64 se propuso por primera vez esta definición mas consensuada que, a partir  de aquí ha sido objeto este término de  luchas feroces de si existe o no existe.  ¿Como lo podemos definir?  A partir de un escrito de Rapin en 1987  que Rapin pues es una neurocientífica muy  conocida en el ámbito de la neuropediatría  la neuropsicología infantil y, por tanto, es un referente. Rapin en este año nos  dice: “este término del nuevo, podemos  garantizar niños con inteligencia dentro  de los límites de la normalidad, con  dificultades del aprendizaje para coger  este gran bloque que hablábamos de  dificultades neuropsicólogicas del  aprendizaje, o del comportamiento. Vamos a coger otro gran bloque, ahí  fundamentalmente se van a situar los TDAs, fundamentalmente los TDAs,  con desviaciones en la función del sistema nervioso central, con desviaciones de la  función, no por lesiones. Desviaciones de la normal funcionamiento del sistema  nervioso central.  Dichas desviaciones se manifiestan por la combinación de trastornos de la  percepción, conceptualización, lenguaje, memoria, atención, control de los impulsos  y funciones motoras. ¿Cuál es la causa? Según esta definición, causados por  trastornos genéticos en muchos casos presuponemos una base genética que incluso  ya se han identificado contumacia en  algunos de ellos y regularidad bioquímicas  daño cerebral perinatal. El famoso concepto de que hemos de saber qué  ha ocurrido en el momento de la  expulsión, alrededor de la fase perinatal,  otras enfermedades o daños ….  de los llamados etapas críticas del  desarrollo del sistema nervioso central,  perinatal y posnatalmente. Entonces,  durante la fase de gestación del bebé o  después del nacimiento que los dos  primeros años, son etapas fundamentales  para el normal desarrollo de su cerebro.  Este término puede ser de causa  desconocida la mayor, claro  parte de los casos, no sabemos cuál es la causa. Tenemos el diagnóstico,  no sabemos cuál es la causa y puede permanecer durante toda la vida,  por tanto, se le entiende un problema crónico.  Cuando diagnosticamos ese caso lo va a  hacer para el resto de sus días.  Lo que vamos a intentar es que esos  síntomas afecten de la menor manera  posible a su vida cotidiana. Y en la edad  escolar se manifiesta de una forma muy  variada, muy amplia.  De ahí la importancia de esta exploración neuropsicológica como podéis tener en  cuenta.  Fijaros, por tanto, que cuando a un niño lo etiquetamos de TDA (ya vais, me imagino  empezando a sospechar de que el TDA es un subtipo de DCM) le estamos diciendo que  su cerebro no está bien hecho, que hay un  circuito neuronatómico que no funciona  correctamente, que es disfuncional, que no sabemos en muchos casos las causas.  Ahora, haced, por favor una crítica de  cuántos TDAs se están diagnosticando hoy  por hoy en las aulas. Tenemos un rango  amplísimo, amplísimo.  Un niño móvido ya es un TDA. No, un niño  móvido no es un TDA, es un niño movido.  Entonces veremos si puede ser un TDA o no puede ser un TDA, porque este movimiento  puede ser por muchas causas.  De entrada, si yo los pongo aquí a  38 grados de temperatura, la aula,  pues probablemente, al cabo de 15 minutos, también seréis movidos.  Y si yo os pongo aquí a una clase que en vez de explicaros en una lengua que me  entendáis os la pongo en chino.  Al cabo de 15 minutos quizá no, pero  al cabo de una hora también seréis movidos  Por tanto, un exceso de movimiento o de  inquietud motora no es sinónimo de un TDA.  Por eso hemos trasladado también, hemos invertido el término.  Hay un trastorno de Deficit de Atención  con su hiperactividad, ¿vale?  Por tanto, todos estos niños cuando los… y lo mismo hablo para las dislexias,  lo mismo hablo para las disfacias del  desarrollo, y lo mismo hablo para las  disfemias, el tartamudeo, ahora se llama…  Los logopedas utilizan otros términos:  disfluencias.  Bueno, es igual. Tartamudeo o disfemias.  Y lo mismo hablo para aquellos niños muy pocas veces diagnosticados de problemas  en el desarrollo psicomotriz.  Claro, como no dan problemas, no los  enviamos para explorar.  Son niños con torpeza motriz, que se caen habitualmente, que tienen problemas  [en la coordinación] óculo-manual o incluso de motricidad fina.  Pero no los enviamos a explorar ni a  tratar porque no dan problemas en otras  áreas, quizá, más importantes ahora en el ámbito académico.  Las características, según Portellano, de  las DCM, yo diría que son las mismas  que he puesto antes, exactamente las  mismas.  Al destacar que las técnicas de la  neuroimagen estructural son anodinas,  son negativas, pero las técnicas de la neuroimagen funcional pueden convertirse  en un instrumento en un futuro inmediato o más tardío para, por una parte, comprender  la [nebulosidad del trastorno] o incluso  ayudar a su diagnóstico. Todavía estos no  son eficientes. Yo digo porque nos  encontramos en consulta que me vienen  ahora y me dice: “Es que me han dicho que si le hago un escaner o una resonancia ya  saben si es un TDA o no es un TDA”.  Pues mire señora, no es así.  Todavía no lo tenemos.  Sabemos que hay anormalidades que se  pueden medir en esa prueba pero no  visualmente se pueden detectar, se tienen  que medir, se tienen que valorar; hacer un  análisis de la imagen.  Qué más podemos decir aparte de lo que  nos decía anteriormente y la incidencia  del problema en los varones por lo que os  decía, ese componente hormonal que es  protector desde el punto de vista  neurobiológico y la expresión de la  Disfunción Cerebral Mínima puede demorar su aparición en el tiempo.  Puede demorar su aparición en el tiempo.  Y hace que algunos trastorno se  diagnostiquen más tardíamente.  Ejemplo: si yo tengo un TDA con  hiperactividad es muy fácil diagnosticarlo  Si la hiperactividad realmente no está justificada por ninguna otra causa.  Con el problema funcional tengo la  inquietud motora, a los 8, 7 años puedo  hacer un diagnóstico suficientemente fiable. Entre 6 y 7 es sospechoso, y antes  de los 5 no me los creo.  ¿Por qué no me los creo?  Pues sencillo, porque el TDA tiene una disfunción del sistema [en el lóbulo]  frontal. Lóbulo que a partir de los 6  empieza a madurar en el niño.  Por lo tanto, si no lo tiene maduro, cómo  voy a diagnosticar algo que no tiene el  circuito bien construido.  Otra cosa es que tenga síntomas que me  hagan pensar en un futuro. Posible TDA.  En eso estamos de acuerdo.  Por tanto, antes de los 5 difícilmente me  lo creo. De 6 a 7 posible, hay que hacer  un diagnóstico evolutivo y a partir de los 7 fiable.  Pero hay niños con TDA sin hiperactividad que los podemos diagnosticar a los 12, 14,  16 años. Son generalmente niños, niñas con una reserva cognitiva, inteligentes  que han superado sus propios déficits.  Por tanto, no nos ha de extrañar que haya  otros trastornos o dificultades  neuropsicológicas del aprendizaje que el diagnóstico lo pospongamos os haga más  tardíamente. Es posible, es factible, no  es un error del psicólogo de la escuela  que muchos papás se nos van: “¿Cómo que  no lo han detectado antes?”  Porque puede pasar, sobre todo si el niño ha ido compensando por sí mismo esas  deficiencias.  ¿Cuál es la etiopatogenia de estas DCMs?  Os lo hemos comentado, ¿no?  Durante los denominados periodos críticos o sensibles del desarrollo que haya un  factor exógeno o endógeno que pueda  afectar al normal desarrollo de su cerebro  o bien que genéticamente estén  determinados y que en definitiva induzcan  a establecer circuitos neuronales anómalos que dificulten la adquisición de dichas  funciones cognitivas.  Factores nocivos que pueden ocasionar  incluso necrosis o muerte cerebral.  Drogas, por ejemplo, en periodo de  gestación os quedarés parados de la  cantidad de drogas que pueden llegarse a  tomar hoy en día las mamás sin  reconocer que lo hacen.  De hecho el llamado síndrome neuropsicológico fetal o el síndrome de  alcoholismo fetal: mamás que han bebido de una forma importante durante el periodo  de gestación. Han salido de un periodo de  gestación normal, no lo ha declarado,  no lo han dicho a su ginecólogo y el niño sale con problemas de aprendizaje  cuando evidentemente tiene la edad para detectarlos y se sabe porque la primera  caquita del niño, el meconio, tiene  niveles anormales de etanol que por tanto  ha absorbido el niño.  Causas que se pueden hablar, por tanto,  prenatales, antes del nacimiento,  mala alimentación, ingesta de drogas, intoxicación por fármacos. Por eso hoy en  día las mamás se cuidan tanto o son tan  bien cuidadas por parte de los obstetras.  Perinatales o posnatales, al momento del  parto, después del nacimiento.  Importante los periodos críticos del  aprendizaje, los dos primeros años.  Es importantísimo ese periodo del  desarrollo en el niño. Pensar que  aumenta su peso de una forma muy  importante respecto al cerebro total que  va a tener.  Factores genéticos: cada vez hay más  cromosomas implicados en cada uno de esos  llamados síndromes. Y alteraciones  neuroquímicas, pues que puedan justificar  evidentemente la sintomatología que en  algunos casos la conocemos como es en el  caso del TDA.  Esto da lugar a este cuadro, que algunos  que me conocéis siempre lo pongo pero que  es muy representativo. En donde tenemos que Fejerman nos dice: bueno, teniendo en  cuenta todo esto de las disfunciones  cerebrales mínimas, mal funcionamiento del  cerebro mínimo focal de un circuito de  una función cognitiva específica,  las podemos dividir en estos síndromes.  Síndromes entendiendo trastornos o  conjunto de síntomas.  Cuando tenemos problemas de conducta,  porque fijaros que el TDA clínicamente no  entendemos por qué. ¿Por problemas de  atención?  Si hablamos de la habilidad atencional de  distractibilidad con problemas de  comportamiento e inquietud motora.  Por eso el TDA sin inquietud motora no lo detectamos hasta edades más tardías.  Suele estar compensado.  Fejerman habla de problemas de conducta.  El TDA, problemas de motricidad, torpeza motora, torpeza motriz.  Tenemos un diagnóstico tanto en el CI-X  como DCM para este tipo de problemas:  Trastornos de la coordinación motora.  Problemas del lenguaje verbal, Ferjeman habla…  Me gusta más ese término que el que  utilizan en el ámbito logopédico:  Trastornos Específicos del Desarrollo,  con un suprema del desarrollo, del  Lenguaje. Los logopedas utilizan el  término de TEDL: Trastornos Específicos  del Lenguaje.  Aquí es donde podemos incluir las  disfacias del desarrollo y las disfemias  del desarrollo.  Tenemos los Trastornos Específicos del Aprendizaje en donde hablamos de las  dislexias, las disgrafías, disortografías  y las discalculias, por tanto del lenguaje  escrito y del lenguaje matemático.  Después tenemos los trastornos del  aprendizaje no verbal que también veremos que hay discusiones en si denominarlo así  o denominarlo de los trastornos del  aprendizaje procedular.  Son los dos términos que se están utilizando para designar a este tipo de  niños en donde el problema es una incapacidad de desarrollar correctamente  las funciones visoperceptivas y  visoespaciales.  Con lo cual, muy probablemente, esas  funciones no se utilizan hasta muy  tardíamente en la etapa a nivel escolar y, por tanto, se detectan más tardíamente.  Aquí podemos ir añadiendo columnas nuevas que están apareciendo también dentro de  las DCMs, entendiendo el concepto de que  no hay lesión de [los signos del circuito  neuronal]. ¿De acuerdo?  Por tanto, un niño que tiene la…  como síntoma, como queja principal,  que no es capaz de memorizar, no es capaz de aprender, sin ningún otro problema,  se están hablando de dismnesias.  Evidentemente descartamos focalidades  epilépticas, evidentemente descartamos  cualquier otro de los otros problemas.  Son niños que no hay manera que aprendan.  Que tienen problemas en la memoria  anterior a la capacidad de aprendizaje y  por tanto, evidentemente puedes fracasar escolarmente.  También se están ubicando en este espacio.  ¿De acuerdo?  ¿Qué ocurre cuando esté un niño con uno de estos síndromes?  O podemos tener un niño que, por desgracia tiene varios de estos síndromes.  Es decir, que hay una comorbilidad entre  ellos, dando lugar a las formas mixtas  de la Disfunción Cerebral Mínima.  ¿Queda claro?  Este es el pool que mentalmente os tenéis que quedar para justificar posible fracaso  escolar de base cognitiva o de la … psicológica.  ¿Me explico?  Por tanto, yo os estoy diciendo muchas  cosas implícitamente, porque todos estos  síndromes tienen en común que hay un  circuito cerebral focalizado alterado  de causas, la mayoría de las veces, desconocidas con una inteligencia normal  sin factores psicopatológicos que lo expliquen y como síntoma fundamental  un déficit cognitivo que impide tener un  desarrollo del aprendizaje normal  a nivel académico. ¿Me habéis entendido?  Por tanto, si entendemos que las funciones del neuropsicólogo es explorar las  capacidades cognitivas estos síndromes son objeto [disfasia] neuropsicológica  infantil.  Y cuando esto descartemos que hay un  problema vamos a buscar otros.  O a la inversa, descartemos que hay ese  problema y busquemos cuales son los que  puedan [provocar] ese fracaso escolar.  Vamos a detenernos en el caso.  Dichos estos preámbulos.  Bueno, el motivo de consulta es un  paciente de 14 años es diestro, por eso  os pongo manidiestro que acude a consulta acompañado en primera visita de sus padres  biológicos, sus progenitores biológicos por bajo rendimiento académico  y, por tanto, por potencial fracaso  escolar.  Con presencia de distractibilidad y  ausencia de hábitos de estudio.  La ausencia de hábitos de estudio puede  ser un motivo de fracaso escolar.  Claro que sí.  Es algo que se tiene que incidir, si el  niño no estudia, no está motivado.  Nada más va a la escuela, a clase y no hace ninguna actividad escolar fuera  de la escuela puede tener fracaso escolar. Quizá si es inteligente los primeros años  puede ir pasando pero cuando va aumentando la dificultad académica pues va teniendo  esos problemas.  Y es remitido, insisto, bajo rendimiento  ¿Cuántas veces un psicólogo clínico  va a tener como motivo de consulta bajo rendimiento escolar?  También muchas veces, ¿vale?  Sin hábitos de estudio ¿cuántas veces lo vamos a tener?  Muchas veces. Es cuando el psicólogo  clínico infantil aplica técnicas de  estudio.  Pues no, en este caso fueron remitidos a la exploración neuropsicológica.  ¿Cuál es la historia de la enfermedad?  Muy, muy esquemáticamente.  A las pocas semanas del inicio del curso  escolar la psicopedagoga de la escuela.  Acordáos que tiene 14 años. Tuvo una  reunión con los papás, con los padres del  menor, debido a que los profesores se  quejaban de falta de atención en el aula,  y que era muy inconstante en los estudios.  Hasta la fecha el niño había sido de una  escolarización normal.  Desde la escuela nunca, por tanto, se  habían referido problemas ni de lectura,  ni de escritura, ni de cálculo.  Evidentemente, de ningún otro problema.  Tampoco se referían problemas respecto a  la actitud o comportamiento en el aula.  No había comportamientos antisociales, no había comportamientos negativistas,  no había alteración de la conducta.  El problema empieza en 1ro de ESO, tras  cambiar de centro de estudios pues el  contraste entre ambos fue muy brusco,  según refiere la madre.  La madre intentando explicar causas: “Sí,como lo cambiamos de centro. En un  centro donde exigían menos, que en este  que exigen más y, por tanto, choca el  nivel de exigencia, fracasa.  Los padres refieren que el menor no tiene  hábitos de estudio.Reconocido por el  propio menor.  En la escuela hace refuerzos y hace grupos de taller. En casa tienen que obligarle  a que estudie porque no lo hace  voluntariamente.  Si a los 14 años no tenemos hábitos de  estudio es un problema, ¿eh?  Los padres refieren que la comprensión  lectora, la caligrafía y la ortografía son  correctas para su edad. E insisto en que  la escuela en ningún momento se quejaba  del tema.  La expresión verbal, eso sí, es mejor que  la escrita, aunque también la consideran  adecuada.  En cuanto al cálculo el menor refiere que  sabe aplicar las operaciones matemáticas,  aunque tiene dificultad en comprender  algunos de los temas que explica la  profesora. Dos muy en específico les  aqueja.  Los padre explican que el menor se pasa  varias horas al día jugando a videojuegos  online. Nos suena esto, ¿no? Menores de distintas edades.  Se refiere la presencia de tics oculares  desde hace 3-4 años y cuando está nervioso  Tics oculares, ¿en qué nos hace pensar?  ¿Qué trastorno?  “Un Gilles de la Tourette”  Un Gilles de la Tourette, pero ¿un Gilles  de la Tourette con 14 años?  ¿Que no se había manifestado antes? Podría ser, podría ser.  La madre refiere que ella también tenía de pequeña, presencia de palabras  malsonante cuando está jugando. Cuando está jugando es despistado y  desordenado.  Tiene buenas relaciones sociales, es  educado, respetuoso y no tiene problemas  de comportamiento ni en el aula y fuera  del aula, como habréis dicho.  Antecedentes personales:  Bueno, vamos a los antecedentes  perinatales y no hay complicaciones del  periodo gestacional. Durante la gestación la madre no refiere ningún tipo de  problemas.  Durante el parto, por tanto periodo  perinatal, hay un parto distócico por  instrumental. En el momento que es  instrumental ya es distócico, sino sería  el parto espontáneo, natural. Con forceps, pero al término, a las 39 semanas de  gestación, con un peso de 2’950 kg,  por tanto, dentro de la normalidad.  Pero claro, con 39 semanas de gestación, podríamos pensar de hacer cábalas, ¿no?  muchas semanas de gestación y un peso que tenía que ser un poquito más alto,  ¿no? Pero, ya veis que es inespecífico. Está todo dentro de la normalidad.  Una puntuación de Apgar de 9-10-10.  Lactancia materna hasta los 5 meses de  edad, combinando desde los 3 meses de edad  con lactancia artificial.  Paso de lactancia de mixta a sólido  adecuado.  La evaluación neuropediátrica de los 3 primeros meses fue perfectamente normal.  Sin ninguna complicación y no hay  antecedentes médicos ni psicopatológicos  personales de interés, ni tampoco  familiares de interés para el caso.  No tenemos nada. Lo único que tenemos es  una clínica descrita por parte de los  papás y de la queja de los profesores.  Antecedentes evolutivos:  Normales, si no recuerdo mal.  El desarrollo motor totalmente normal.  Control cefálico en posición decúbito  prono pues son estos meses.  Sedestación 5-6 meses, bipedestación 11-11 meses, deambulación autónoma 13 meses.  Y no referían problemas de desarrollo de  motricidad gruesa o fina en ningún caso.  Dominancia lateral manual gráfica y  funcional bien definida, en el hemicuerpo  derecho a los 3 años, a la que le pertoca.  Orientación izquierda-derecha  intra y extrapersonal adquirida. Pero la  extrapersonal también, es decir, la  intrapersonal es la que hace referencia a  mi derecha y mi izquierda. Y la  extrapersonal es mi derecha-izquierda  pero en el espejo.  De acuerdo, que es más complejo, se adquiere generalmente a los 9 años de edad  como fecha final.  Siendo que los antecedentes evolutivos  en cuanto al lenguaje antes del  aprendizaje de la lecto-escritura,  comprensión de las órdenes orales simples  e intención comunicativa. Por tanto,  praxis gestual antes de los 12 meses,  normal. Ausencia de dislalias y el resto  del lenguaje con expresión oral y  comprensión oral, normal, con una  adquisición del vocabulario también normal  Control de esfínteres 24 meses, sin  recaídas  y desarrollo de la gnosis cromática  tampoco sin dificultades.  Pensar que en el ámbito de la  neuropsicología infantil es importantísimo  hacer una buena exploración del desarrollo evolutivo del niño.  Lo que pasa es que claro, con 14 años,  a los padres les queda muy lejos.  Entonces, nos van a decir fechas exactas.  Muy fácil. Si los papás no recuerdan  ningún hecho evolutivo es que todo ha  sido normal ¿vale?  Hagámoslo a la inversa, seamos prácticos.  Si que en el carné de vacunación que  tenemos aquí en Cataluña hay una página  que de seguro que no habéis visto, porque si no lo miráis no lo véis, que son las  edades evolutivas para distintos hitos  evolutivos. Entonces es una página que  debería de rellenar con los papás o los pediatras pero que finalmente está en  blanco.  Cuando le pides el carné de vacunación y vas a esa página está pero en blanco,  entonces no hay datos, ¿vale?  Otros antecedentes de interés pues a nivel académico.  Inició la escolarización a los 3 años de  edad en esta escuela de Llavaneres donde  cursó la Educación Primaria. Desde los 12  años estudia en una escuela de Escola Pia  de Mataró. ¿Vale? Por tanto lo único  que tenemos de antecedentes de interés  es que la escolarización fue iniciada en  un área normal.  Los 3 años, bueno, hay muchos papás que  hasta los 3 años no lo llevan a la  guardería, o a la escuela en brazos o como quieras llamarle o la educación infantil  si que hay que decir que es importante que tengan una buena estimulación de base  acordaos de los dos primeros años del desarrollo infantil.  Antecedentes sociales:  No hay problemas de adaptación, no hay  problemas de comportamiento, por tanto,  excluimos cualquier alteración  psicopatológica que pueda justificar ese  problema de fracaso escolar o de bajo  rendimiento.  Bien, llegado aquí, llegado aquí  tendríamos que hacer hipótesis  diagnósticas.  Realmente, las hipótesis diagnósticas que  tenemos son muy escasas, porque aparte de  la [labia atencional], no tenemos muchos  otros déficits asociados, aparte del  fracaso escolar y de la falta de hábitos  de estudio. ¿Vale?  ¿Por qué nos planteamos ese diagnóstico:  trastorno del aprendizaje no verbal?  Bueno, nos lo planteamos de entrada,  porque el niño mostraba una cierta, según  la escuela, distractibilidad pero no de  suficiente intensidad como para plantear  un problema de TDA, de entrada.  Si lo tenía, lo había subsanado durante  todo este periodo de tiempo porque no  había inquietud motora. Por otra parte,  cuando el primer día de consulta le  hicimos dibujar, le hicimos copiar un  dibujo realmente vimos que la reproducción  del dibujo era muy difícil.  Por un lado teníamos un problema de  atención, un problema en la reproducción  del dibujo, que no era habitual o no es  habitual a esa edad y que extendíamos  un problema que se había manifestado, vamos a decir, tardíamente, porque antes  de esa edad el rendimiento había sido  prácticamente normal.  Incidimos en el desarrollo motriz del niño y los papás nos enfatizaban que “hombre  que si pensaron en un niño que tampoco  había sido motrizmente muy bueno pero  que su desarrollo en cuanto a las edades de caminar, de ponerse de pie, había sido  perfectamente adquiridas.  Con lo cual con esos 4 elementos que  cogidos si queréis por los pelos, nos hizo  pensar en la posibilidad de tener un  trastorno del aprendizaje no verbal,  como un trastorno poco conocido, muy poco conocido y que además, suele pasar  desapercibido y suele diagnosticarse más  allá de los 12 años de edad.  Porque meramente no suele dar  esencialmente problemas.  ¿Qué es esto del Trastorno del  Aprendizaje?  Bueno, es un trastorno, ahí os pongo una  referencia aquí en Cataluña que podéis  utilizar como manual complementario, que en el 70 nuestros autores nos  describen como niños con problemas  visoespaciales, incapacidad para  comprender el significado del contexto  social y de la comunicación no verbal,  es decir, del lenguaje textual.  Incluso algunos autores se han atrevido a  decir que puede ser, o se puede englobar  dentro del espectro autista  y ahora veremos una tabla que nos permite  diferenciar los dos trastornos.  A pesar de tener una habilidades verbales  y una inteligencia dentro de la normalidad  En el 82 Rourke propuso el primer modelo  etiológico del Trastorno del Aprendizaje  No Verbal,  basándose en diferencias entre  el funcionamiento de los dos hemisferios  entre el derecho y el izquierdo,  y apuntando que es un trastorno centrado  en una disfunción del hemisferio derecho y presumíblemente con una afectación de la  sustancia blanca, específicamente de  fibras largas biomedizadas, las fibras  de sustancia blanca, se me afiguran que  son unos soles largos que permiten  conectar largas distancias en el cerebro y que eso permite integrar las funciones  en un todo. No está estrictamente  localizadas. El hemisferio derecho tiene  una forma de funcionamiento muy global, por lo tanto, necesita conexiones  muy largas para funcionar más como un todo de forma más global, más holística.  En el 83 para dar importancia al  componente emocional.  Vamos a decir que es el elemento autista  que hay por ahí colgando, este señor nos  lo definió como del aprendizaje  socioemocional y más recientemente insisto  que se le ha añadido el término de  trastorno del aprendizaje procedular.  Lo he puesto por Narbona y  otros autores de los cuales que pues  admiramos mucho por sus aportaciones, pero yo personalmente no estaría muy de  acuerdo en esa descripción. Porque Narbona dice: “bueno, llamémoslo como  queramos pero incluso hay unos síntomas que ahí definen a un grupo de niños.”  ¿Por qué os digo eso? Por que el trastorno del Aprendizaje no verbal parece ser que  se engloba como una disfunción más  global en el hemisferio derecho, mientras  que el trastorno al Aprendizaje procedural queda circunscrito más a un problema del  lóbulo frontal y, además, no tan solo  circunscrito en el lóbulo frontal sino  también que tiene que ser bifrontal cuando implicamos al hemisferio izquierdo y,  además, subcortical porque hay un circuito hay un loop que involucra a ambos sistemas  Cosa que el trastorno al aprendizaje no  verbal hace que el déficit fundamental  es un déficit de procesamiento  visoespacial. ¿Queda claro?  Bien, los niños con este trastorno,  vamos a definirlo tienen un lenguaje  reservado oral, presentan dificultades de uso perceptivas, también suelen tener  manifestaciones alexitímicas, les cuesta  expresar sus emociones o reconocerlas.  Es este componente autista que  comentábamos anteriormente, y que,  por tanto, les dificulta comprender el  contexto social, ahí el término del  aprendizaje socioemocional. Y además, de la comunicación evalúa gestos, caricias o  expresiones. No es muy frecuente que este problema pase desapercibido por los  profesores, padres y profesionales. Si no  vas a buscarlo porque tu intuición dice  que puede ir por aquí, es difícil a veces detectarlo.  Diversos estudios de neuroimagen revelan  leves anomalías en el hemisferio derecho.  Especialmente las fibras que os he  comentado antes que conectan de forma  interna dicho hemisferio y el hemisferio izquierdo. Pero la fase no psicológica  circunscribe un déficit fundamentalmente del funcionamiento del hemisferio derecho.  Deciros en este punto que cuando una  exploración neuropsicológica realmente  nos apunta, nos señala una disfunción del  hemisferio derecho, es una disfunción muy  importante. Porque el hemisferio derecho cuando hay lesiones adquiridas, suelen  pasar desapercibidas. Por tanto, un  hemisferio derecho que es sintomático  quiere decir que es muy mal funcionante o hay una disfunción. ¿Vale?  Aquí os pongo esta tabla comparativa entre el funcionamiento del hemisferio izquierdo  y el derecho, sobre todo para remarcaros que evidentemente el hemisferio derecho  hay una parte que procesa el componente emocional de las emociones  pero, sobre todo para remarcaros que  procesa las funciones visoperceptivas,  visoespaciales, geométricas y su forma de procesar holística global necesita esas  fibras largas de conexión intraespecífica dentro del propio hemisferio.  Siendo que en el concepto, Narbona y  Magallón, en esta revista que nos aporta  pues una especie de revisión de este tipo de trastorno, fijaros que utiliza ya el  término trastorno de aprendizaje procesal o procedural.  Nos señala que también hay una dificultad  de aprendizaje de rutinas implícitas.  Es decir aquellos aprendizajes en el que  el sujeto no ha de prestar mucha atención  o una atención no consciente,  no voluntaria.  Automatismos motores y estrategias  cognitivas serían dos elementos más  añadidos a los síntomas de estos niños y  que facilitan gran parte de las conductas  habituales que ahorran el costo energético en el cerebro para su funcionamiento.  Por eso pues muchas veces estos niños  no automatizan así como si no  aprendieran de una forma automática sus  comportamientos.  Ahí que haya algunos autores que  señalan que la dificultad de estos niños  para adquirir y automatizar procedimientos motores y estrategias cognitivas de  resolución de problemas.  Estas estrategias cognitivas resuelven  problemas, Narbona, sobre todo y Magallón  lo utilizan para hablar de una memoria,  de un déficit de la memoria procedural.  Lo que ocurre es que la memoria procedural no se entiende nada más desde esa  perspectiva, se entiende como una  dificultad o una memoria, mejor dicho,  que aprende procedimientos. Para que lo entendamos, vosotros y  nosotros cuando aprendemos a conducir estamos aprendiendo procedimientos, eso es  una memoria procedural.  Evidentemente, si la aprendemos nos va a  permitir resolusar conflictos.  Pero de entrada la primera cosa es  aprender procedimientos, ¿de acuerdo?  Por tanto, algunos autores señalan, os  pongo por eso este artículo, para  describir a estos niños como Trastornos del aprendizaje procedural.  Fijaos que para estos chavales, tenemos ya tres términos:  trastorno del aprendizaje no verbal,  trastorno del aprendizaje socioemocional,  y trastorno del aprendizaje procedural.  Cuando lo veáis en la literatura es todo lo mismo.  ¿Queda claro?  Bien, pero os he dicho que estos niños tenemos que hacer un diagnóstico  diferencial importante desde el punto de  vista emocional,  que es el síndrome de Asperger.  ¿Vale?  Y como tenemos aquí una serie de un médico que no sé si veías es el Doctor House en  la televisión que es el defensor del  diagnóstico que ya es importante hacerlo.  Consecuentemente os pongo una tabla que  nos permite en alguna medida, clínicamente  diferenciar ambos trastornos.  De entrada, bueno el Trastorno de  Aprendizaje No verbal frecuente como  disfunción ejecutiva se puede entender y se justificaría lo que Narbona nos dice  del Trastorno del Aprendizaje no  procedural mientras que en el Síndrome  Autista es en ocasiones razonamiento  no verbal menor que el razonamiento oral.  Importante: esto siempre en el aprendizaje no verbal y en ocasiones en el Asperger.  Mejor aprendizaje con pistas verbales que con pistas visuales.  Que piensa más en el hemisferio izquierdo que en el derecho: Siempre, en el primero  En ocasiones, en el Asperger.  Lectores precoces: frecuentes en el TANV,  y en ocasiones en el Asperger.  Habilidades fonológicas y sintácticas  preservadas: frecuentes en el primero y  en ocasiones en el segundo.  Patrón de habla repetitiva o relevante:  en el TANV raramente, mientras que es muy  frecuente, como sabéis en el Asperger.  Dificultades en las relaciones entre  iguales: frecuente, acordaros del término  de aprendizaje socioemocional, en el TANV, pero siempre en el Asperger.  Rigidez: en ocasiones en el primero,  siempre en el Asperger.  Poca empatía: en ocasiones, acordaros que  en este caso no teníamos problemas de  interacción social.  Siempre en el Asperger.  Intereses restringidos: raramente en el TANV y siempre en el Asperger.  Rutinas rituales: raramente el mismo tiene  sintomatología que nos quiera sospechar  de un TOC subclínico por los rituales; Frecuente en el Asperger.  Por tanto, con esta tabla los autores  dicen: “Hombre pues el Trastorno de  Aprendizaje No Verbal, o como lo queramos  llamar, no es un Asperger”.  Ni tan solo lo podemos incluir dentro del  espectro de los Asperger.  ¿Queda claro?  Perdón, de los autistas.  Y también, obviamente, del Asperger.  Algunos clínicos, no obstante, siguen  defendiendo que es un continuo,  bueno de hecho ya sabéis que con el DCM-V el Asperger ….  Los Asperger ahora no se llaman  aspergers, se llaman espectros autistas.  Y no de fantasmas, sino de abanico.  Bueno, hay una debate ahí.  Un asperger sigue siendo un asperger, un  autista sigue siendo un autista.  Todos son problemas de neurodesarrollo, y  todos tienen sus síntomas diferenciales.  Ambos síndromes se describen como muy verbales pero con dificultades  sociales, bajas habilidades visoespaciales y alteración de la prosodia con  dificultades motoras.  Pero, fijaros que la diferencia si  pudiéramos medir la tabla, ¿no?  Arriba predomina más un problema cognitivo si queréis resumirlo, mientras que en el  Asperger predomina más un problema  emocional, social y [ ]  ¿Queda claro?  Nuestro claro, ¿qué le exploramos?  Bueno, pues evidentemente si queremos  seguir un diagnóstico diferencial lo  primero que tenemos que hacer es un cociente intelectual.  Por dos razones: primero, porque vamos a  saber su cociente intelectual.  Segundo: porque nos va a permitir  diferenciar distintos cocientes, pero  podemos añadir una tercera, que nos habla del factor aprensional de esta prueba.  ¿Qué véis ahí? ¿Qué me podrías decir?  Así a simple vista viendo la tabla de WISC.  ¿Qué os llama la atención?  Hay algo muy evidente , ¿eh?  “Lo verbal por encima de lo perceptivo”.  Muy bien. Lo verbal muy claramente por encima de lo perceptivo.  Habríamos ahora de mirar en las tablas  si es psicométricamente significativo,  clínicamente no lo es. Estamos hablando de una diferencia de escasamente 12 puntos.  A partir de 15 o 20 es cuando consideramos sus niveles.  Pero como mínimo tenemos CI verbal más  grande que el manipulativo.  Muy bien, ¿qué os llama más la atención?  “Las figuras incompletas están muy por  debajo”.  Están por debajo, ¿no?  O sea que es una cosa fácil, teniendo en  cuenta que la búsqueda de símbolos la  tienen normal, ¿no?  “Es que esta globalidad partida como  que no lo ve. Como que es muy analítico,  ¿no? porque las figuras incompletas las  podemos unir cuando ven la globalidad  holística, lo que es la globalidad de la  figura, pero claro cuando ya es más  analítico…. pues en principio no tienen  problemas con eso, pero claro ahí”  Aquí te falla.  “Y encaja con la dificultad del dibujo,  como ya lo habían comentado”  Correcto.  ¿Qué más os llama la atención?  “El CI normal.”  Evidentemente tenemos un CI normal,  eso de entrada, es decir…  hay dos preguntas que tenemos  contestadas, ¿no?  CI dentro de la normalidad y tenemos  un CI verbal por encima del manipulativo.  Y ahora sí vamos al detalle, vemos unas  figuras incompletas, tiene un análisis más  holístico, ¿no? Como tú comentabas.  “Los cubos no tienen que estar un poquito más bajo,  o sea están relacionadas figuras  incompletas y cubos….  para ver qué hemisferio en principio estaría más, no sé si la palabra es  deteriorado o…”  Vamos a decirlo así, ¿no?, más  disfuncional.  Muy bien.  Fijaros también la velocidad  visoperceptiva, es baja.  Que implica componente motor, velocidad.  “Bueno es que además tiene que mirar a un  lado a otro cuando tienes que, es como  si copia de la pizarra a ver cómo copia. Porque los niños cuando a veces tienen que  copiar de la pizarra son los espacios que  tienen que tener los casos se pierden.  Entonces, cuando tú le miras la libreta en el cole es que o está torcido  o se ha saltado un renglón, o cuando estaba copiando una cosa.”  Que podríamos hacernos pensar en problemas optométricos, pero que no necesariamente  los tiene que tener.  Evidentemente estos casos también hemos de descartar esos problemas que  justifiquen los fallos visoperceptivos, pero fijaros la atención vamos a decir  el factor atencional auditivo, está dentro de la, vamos a llamar, normalidad baja.  Contrasta con una heterogeneidad, vamos a llamarlo así, de la atención visual  del factor atencional visual, ¿no? en donde nos falla un procesamiento  holístico, si lo comparamos con las praxis y nos falla un componente o al menos  la amplitud atencional visual o del  componente de velocidad motora, ¿no?  Tenemos también un cociente de memoria de trabajo bajo, ¿no? bajo respecto…  Normal respecto al grupo normativo, pero bajo respecto a sí mismo, ¿si?  Estamos haciendo un análisis  neuropsicológico.  Fijaros que ya no me centro nada más en las puntuaciones sino que voy  más allá.  Estoy interpretando y podemos interpretar  más. En un chaval en donde el vocabulario  y las semejanzas son buenas.  El vocabulario, factor general de  inteligencia que el razonamiento verbal  y que un razonamiento verbal es mucho mejor… perdón, es igual que el  razonamiento visual.  Por tanto, el factor general de  inteligencia me está diciendo que  probablemente este nivel esté un poquito más alto y que esté descompensado por  alguna otra disabilidad intrasujeto de su  propio rendimiento. ¿Si?  La memoria verbal inmediata, bueno aquí la tenemos con función atencionales.  Bien, vamos a dividirlo por funciones:  Funciones atencionales inmediata, verbal, ya lo hemos visto, en puntuación escalar  de 8. La de trabajo ya la hemos visto  también en puntuación escalar de 8.  Las claves ya la hemos visto escalar de 7.  Figuras incompletas, escalar de 7.  Cálculo, escalar de 8. No decimos nada  que no hayamos visto, pero lo grabamos  entre las funciones atencionales.  Siendo que las funciones atencionales que  pasamos del D2, un test que es  poco conocido, pero que realmente es una compilación de pruebas de atención.  Se utiliza o se le pasa durante 21 minutos por tanto es un test de atención bastante  duro. Cada una de las pruebas duran  7, 5 y 7 minutos.  Entonces estamos hablando de, seguidas,  estamos hablando de una medida de atención  muy importante y cómo podéis ver, hay  discrepancia de ejecución, ¿no?  El D2, un test, que como tú tenías el  exceso de [lectura] nos sale  dentro de la entrada de la normalidad.  Si querés ser muy pulistas, vale.  Percentil 45 está dentro de todo de la  normalidad, a partir del percentil 25  habríamos de pensar algo.  Pero en cambio, el Instituto en el Test de Atención que os comentaba del  Instituto Psicopedagógico de San Jorge no lo busquéis porque no lo vais a encontrar,  porque no está editado que yo sepa o  reeditado.  Es de aquellas cosas que vais a una feria de libros te lo encuentras. En algún  librero que se haya recopilado de todas las librerías cosas y lo tiene ahí y  no sabe lo que tiene, ¿no? Pues yo lo encontré así.  Y vemos, fijaros antes de los cuadraditos ese el cuadrito típico de Toulouse Pierón.  El test de los laberintos es el test  típico en donde tiene una línea, empieza  y acaba. Pero no una, hay doce líneas con intersecciones entre ellas.  Y sin reseguirla [ ] por la vista,  tiene que ver dónde empieza una línea y  dónde acaba, dónde acaba esa línea en el  otro lado, poniendo los números.  Y el test de las letras, pues también lo  conocemos cuando hay dos vocales seguidas  o continuas, ¿no?  Entonces lo hace por líneas y se  contabiliza en función de los seis minutos  su rendimiento.  Todo es inferior. Evidentemente, como os podréis suponer el último test mide  bastante fatiga. Como lo pasamos al final, después de haber hecho los anteriores  estamos viendo fatiga atencional y fatiga  visual de una forma considerable.  Lo tiene abajo.  Funciones Mnésicas: bueno, pues memoria verbal inmediata, de nuevo normal bajo.  Trabajo, normal bajo. Y la figura compleja de rey, la memoria  visual a corto plazo, fijaros un percentil inferior a 1, es decir muy deficitario.  Aquí encontramos un contraste  aún cuando, dentro del interior tenemos un  test que nos permita comparar la parte  visual con la verbal de forma equitativa  si queremos tener una diferencia entre el procesamiento visual y el procesamiento  verbal.  Lo cual nos va decantando un poquito cada vez más a una disfunción más del  hemisferio derecho.  Bien, las funciones lingüísticas podemos  ver que el lenguaje espontáneo era  perfectamente normal. No había ningún tipo de dificultad.  El deletreo mental normal, el inverso alterado.  La lectura digamos que en general su nivel de lectoescritura estaba dentro de los  niveles de la normalidad respecto a la  edad, respecto a su nivel académico, en  cuanto dentro de la normalidad.  Ahí el consecuentemente del lenguaje oral y escrito no había problemas.  Y al nivel de esfación de los progenitores lo que llamamos la exploración  psicopatológica a través de la edad, de la elaboración del trastorno por  Déficit de Atención señalan como  significativo problemas de inquietud  motora de hiperactividad. Señalan además problemas atencionales y los problemas  de conducta también que clínicamente no aparecían, aquí nos salen.  Fijaros no significativos.  Fijaros no significativos.  Tanto el padre como la madre no había discrepancias.  Bien, vamos a ver si este caso nos cumple los criterios del trastorno del aprendizaje  no verbal.  Y de entrada, según Rourke tenemos  deficits en la percepción tactil.  Esto no lo hemos explorado, más marcados en el hemicuerpo izquierdo que en el  derecho.  Déficit bilaterales de la coordinación  psicomotora más marcados en el cuerpo  izquierdo, lo contrario es el derecho, que en el cuerpo derecho.  No lo hemos valorado estrictamente. Y no lo hemos valorado porque las claves  podríamos entender como coordinación visomotriz pero no es quizá el mejor  elemento, el mejor test para valorarlo.  Dificultades en la percepción visoespacial  La figura compleja de Rey era absolutamente  caótica, no se podía culpar.  Si la memoria era de 1 ¿por qué era mala memoria visual?  Porque realmente la copia era de un  desastre. Auténticamente caótico.  Dificultades para trabajar con  informaciones y situaciones nuevas y  complejas. Aquí tampoco tenemos un subtest que realmente te lo valore.  Déficit en la resolución de tareas no  verbales. Tenemos las praxis consultivas.  Dificultades en la percepción de sentido del tiempo. No lo hemos valorado.  Buen desarrollo en las habilidades  verbales automatizadas, lo tenemos  en tanto citas como orales.  Verborrea caracterizada por mecánica  repetitiva de otros trastornos pragmáticos  del lenguaje. Puede ser que no tenía, su  lenguaje era normal, no era verborréico.  Déficit en la mecánica aritmética.  Bueno, sus acrobacias en aritmética salían normal bajo. Sí que os puedo decir que  tenía problemas con la mecánica aritmética no tanto en el razonamiento, en la  operación que tenía que realizar sino cómo la lleva a cabo.  Marcado déficit en la percepción, juicio  e interacción social que aumentan  evidentemente los problemas de trastornos psicopatológicos.  En este caso no teníamos tampoco ese  criterio.  Bien, de esos déficits que tenemos ahora  os pondré un cuestionario que los aglutina  y nos los puntúa y nos da un punto de  corte para poder decidir si hay o no un  trastorno de aprendizaje no verbal,  estos son los criterios que nos pone  Rourke en el 89 y que ahora vamos a ver cómo los analizamos o los extendemos más.  ¿Qué podemos decir en cuanto a estos diagnósticos?  Bueno, hay presencia de antecedentes  familiares. En nuestro caso no tenemos  antecedentes, no hay datos.  Pensar que también es un trastorno cada vez más reciente, en cuanto a su concepto  y menos conocido hace tiempo.  Los déficits perceptivos ya lo hemos dicho que se manifiestan más en el hemicuerpo  izquierdo porque lo contrario el  hemisferio derecho.  Acordáos de las vías cruzadas al nivel  motor.  Mayor expresividad de los símbolos en  niños de mayor edad, siendo más explícitos  a medida que el menor se acerca a la  adolescencia. Es lo que os decía antes.  No es nada infrecuente detectarlo o  diagnosticarlo a partir de los 12 años.  Incluso alguno de los autores especulan  que es difícil hacerlo antes de esa edad,  antes de esas edad.  Y aún cuando se presupone la existencia de anomalías estructurales en el  hemisferio derecho y la neuroimagen sale normal.  Por tanto, el única dato clínico que  tenemos es una disfunción de dicho  hemisferio a través de pruebas  neuropsicológicas.  Bien, ¿qué manifestaciones podríamos  tener a nivel de este trastorno neuroverbal  en tres ámbitos: emocionales o sociales, académico y cognitivo.  Pues tenemos este autor en el 2009  García-Gómez que nos los explica.  Me interesa, los cognitivos ya os lo hemos comentado.  A nivel emocional vamos a decir alguno más pero a nivel académico fijaros, fijaros  que nos puede dar a confusión en cuanto a la exploración del fracaso escolar,  déficit en el razonamiento matemático y en el cálculo matemático.  Que se evidencia con el paso de los años y no en las primeras etapas del  aprendizaje del lenguaje matemático.  Déficit de la comprensión lectora: no es  nuestro caso.  Escritura lenta, dificultosa y disgráfica. Yo le diría sobre todo disortográfica,  con mayores problemas en la copia, más  que en la redacción espontánea.  Dificultades en actividades escolares que requieren habilidades motoras finas:  recortado, moderado, y claro con 14 años eso no es fácil, pero sí que  históricamente, evolutivamente es lo que  has de preguntar a los papás y los  profesores que no lo miran en edades, que sé que sí hacen, 4, 5, 6, 7 años.  A nivel emocional, dificultad en lo que  llamamos conexión social.  Acordáos que son alexitímicos, en cómo percibo mi conducta cómo afecta a las  demás personas.  Dificultades para entender el lenguaje  gestual, de entenderlo y de utilizarlo.  Dificultades en la interacción social: nuestro chaval de momento no ha tenido  sus problemas o al menos aparentemente no los verbalizaron los padres.  Mayor autoestima, perdón, baja autoestima y consecuentemente pueden tener más  problemas de ansiedad, más problemas del estado de ánimo, depresivos y, por tanto,  y consecuentemente más riesgo de  suicidio que incluso otros niños con  fracaso escolar.  Por eso fijaros que el detectar estos  casos son altamente importantes.  Aquí tendrías la reproducción de nuestro caso.  La figura compleja de Rey, a la copia,  ya la vimos ya.  Queda claro ¿no? que ahí falla algo que  se llama procesamiento visoperceptivo,  visoespacial. Algunos autores tienen de la planificación, ciertamente, lo hemos hecho  con colores. De ahí problemas de  planificación. No planifican bien.  Eso nos presupondría disfunciones  aglutivas, lóbulo frontal.  Con lo cual ese elemento nos decía del término del aprendizaje procedural  está ahí. De acuerdo, está ahí.  ¿Y qué tenemos?  Pues bueno esa figura está totalmente  anormal.  Con lo cual ante un caso así siempre  sugiero que sea aconsejable hacer una  evaluación optométrica. ¿Por qué?  Porque una evaluación optométrica me  permite descartar que no haya problemas  visoperceptivos, visoespaciales, que se  queden justificados por mal procesamiento  optométrico. ¿Queda claro?  No problemas oculares, sino por problemas de procesamiento occipital. ¿Vale?  Bien, algunos autores, algunos autores  clasifican las manifestaciones cognitivas  en tres tipos o tres estadios: primarios,  secundarios y terciarios.  Primarios: afectan percepción visual y  táctil, problemas de coordinación motora y  dificultades para afrontar nuevas  situaciones.  Secundarios: atención táctil y visual y  conductas exploratorias.  Y terciarios: memoria táctil y visual,  formación de conceptos, razonamiento  abstracto y velocidad de procesamiento de la información.  Si os fijáis en nuestro caso tenemos  déficits a los tres niveles.  Déficits en los tres niveles. No todos los tenemos.  Tenemos problemas de percepción visual. La táctil no lo hemos hablado.  Problemas de coordinación visomanual.  Dificultad para afrontar nuevas  situaciones, no lo hemos explorado.  Atención táctil, no lo hemos explorado,  pero sí la visual, figuras incompletas.  Y además acordaros del test de San Jorge.  Conductas exploratorias no lo hemos  explorado.  Memoria táctil-visual, la táctil no pero la visual sí. Evidentemente justificado  por problemas de procesamiento  visoperceptivo.  Razonamiento abstracto, de entrada el  verbal y visual están aparejados, no  había problemas.  Y velocidad de procesamiento de la  información.  De pronto tenemos problemas en estos niveles.  Y las dificultades de organización  espacial, adaptación a nuevas situaciones  y problemas para la interpretación de la  información no verbal.  Lo que justificarían un problema de  procesamiento en el hemisferio derecho.  Siguiendo a este autor, García-Nonell, en  cuanto a manifestaciones cognitivas  y de acuerdo a áreas.  Fijaros que donde tienen más problemas es  a nivel de la área académica, lo cual  justifica ese potencial posible fracaso escolar.  Lógicamente a nivel social, el hecho de  que tengan problemas para comprender  y expresar el lenguaje gestual, dificulta la interacción social, pero nunca  a un nivel de la media en Asperger ni evidentemente a un signo de autista.  Obviamente, problemas visoespaciales, fijaros lo que tú me comentabas, ¿no?  las figuras incompletas. Problemas de  atención al detalle.  Este análisis que has hecho es claro..  Parece que te hayas leído el autor.  Motora: fallos en la coordinación de las  habilidades motoras y emocional.  Bueno, tienen problemas de empatía, la alexitima que hemos comentado,  tendencia a los trastornos de ansiedad, temor a sitios nuevos, a cambios de la  rutina, no porque sean obsesivos, sino por los problemas o dificultades de  interacción social.  Lógicamente, deciros en este punto que este chaval, a parte del cambio que había  tenido en la escuela, a nivel social no  tenía muchos cambios de relación social.  Por tanto, podríamos especular que no  tenía problemas de relación social porque  sus rutinas estaban estables.  Sería interesante haber visto que pasaba si ese chaval con nuevas situaciones  sociales.  Bien, por tanto, una exploración  neuropsicológica que nos podría permitir,  de acuerdo con todo lo dicho, diagnosticar a un paciente con un trastorno de  aprendizaje no verbal, un trastorno de  aprendizaje socioemocional o  un trastorno de aprendizaje emocional,  como queráis llamarlo,  sería este que os pongo aquí.  Parte la hemos hecho y otra parte nos ha  quedado sin hacer. Donde el dominio,  sería este, inteligencia general,  comprensión verbal, memoria, funciones  visoespaciales, visoconstructivas,  visoperceptivas, instrumentales y  ejecutivas. Este sería el dominio.  ¿Cuál sería el componente en cada dominio?  En la memoria: verbal y visual.  En las instrumentales: lenguaje espontáneo y escritura espontánea, y cálculo también  como expresiones del lenguaje.  Y a nivel ejecutivo: planificación,  razonamiento y funciones premotoras.  Y aquí pongo algunas pruebas psicométricas que nos permitirían explorar estos  dominios y estos componentes. A mí lo que me importa es que tengáis en cuenta esto.  Esto es ponerle el nombre del test que  queráis.  Pero lo importante es valorar estas  funciones o estos dominios cognitivos.  Evidentemente puse el WISC con la Edición  Española.  El factor de comprensión verbal del WISC  que acordaros que en este caso era alto.  Memoria verbal con la curva de aprendizaje el TAVECI podría ser un buen elemento.  El subtest de dígitos del WISC o amplitud de memoria.  A nivel visual la Figura Compleja de Rey, utilizaríamos esta porque nos mataría  varios pájaros de un tiro si exploráramos también las funcione visoperceptivas.  Pero lo podrías explorarla a parte  utilizando, por ejemplo,  la memoria visual de Benton, que es una memoria inmediata y es más sencilla  que la copia compleja de Rey.  La copia tanto memoria como copia de esa figura.  Funciones visoespaciales siguiendo el  test de Orientación de Líneas de Benton,  los subtest de cubos de WISC con las  praxis, y el subtest de Rompecabezas.  A nivel del lenguaje espontáneo,  los aspectos no verbales: lenguaje gestual  fluencia, contenido, construcción de la  frase, uso de vocabulario.  A nivel de escritura: el prolec porque  las edades que corresponden son estas.  Cálculo: Subtest de Arimética del WISC, planificación podríamos utilizar  el subtest de historietas del WISC. Razonamiento: semejanzas.  Si queréis el verbal: semejanzas,  las matices del visual.  Y las premotoras las alternancias  gráficas de Lúria.  Con esto terminamos una esfación mínima,  para valorar casos de este tipo.  Fijaros que el componente emocional sería un elemento añadido.  Pero ciertamente es que sabes, tenemos pocos instrumentos para valorar  habilidades sociales, sí para valorar el componente emocional.  Un elemento que podríamos añadir al nivel emocional sería el TAMAI que nos  permitiría valorar adaptación social e interacción social en ese chaval.  Bien, fijaros este autor siguiendo con  un nuevo neuropediatra Artigas en el 2006  nos remarca sobre todo la diferencia que  habíais visto tú de la discrepancia entre  el cociente verbal y el cociente  manipulativo en donde aquí claramente  vemos un cociente verbal muy bueno,  extraordinariamente bueno,  y un cociente manipulativo bastante bajo con un total que queda evidentemente  no comenzado si no lo podemos interpretar esa diferencia.  Pero os he puesto esta gráfica para que  veáis lo que se puede llegar a remarcar  la diferencia entre el componente de  hemisferio izquierdo y el componente  del hemisferio derecho.  Y aquí tenéis el cuestionario que lo  podéis sacar por Internet.  Aquí tenéis la referencia de la  página web. ¿Vale?  Es un cuestionario digamos clínico que lo ha de contestar el clínico en base a la  exploración que le pueda hacer la paciente  Y fijaros que es muy, la verdad es que  puede ser muy útil, ¿no?  Si el WISC el cociente intelectual verbal  y el manipulativo hay diferencias sobre  10 puntos, nuestro caso lo cumple. Acordáos que teníamos 12 puntos,  perdón 15 puntos.  Puntuaciones altas al menos en dos de las siguientes escalas, del WISC:  Vocabulario, Semejanzas e Información,  aquí también lo cumplimos.  En información y en vocabulario.  Puntuaciones bajas en dos de las  siguientes escalas del WISC: cubos,  rompecabezas y claves. Aquí también  lo cumplimos. Cubos y claves.  La inteligencia se encuentra dentro de la  normalidad: también lo cumplimos.  El rendimiento lector es superior al  rendimiento en cálculo y numeración:  también lo cumplimos. Acordaos que  el cálculo era normal bajo, mientras  que el rendimiento lector era bueno.  Dificultades para imitar movimientos con  una mano, con la otra o con ambas,  es decir, praxis: Aquí no lo hemos  valorado.  Escasas habilidades táctiles: no lo hemos  valorado.  Gnosis digitales: no lo hemos valorado.  Mala esterognosia: tampoco lo hemos valorado.  Todo lo que es tacto fijaros que es  importante en nuestros casos: no lo hemos  valorado.  Normal o superior fuerza de presión-medida por observación clínica o con dinamómetro:  aquí sí que os puedo decir que era  perfectamente normal.  Simplemente ver, observar cómo coge  el lápiz o como realiza la aprehensión.  Valorar el componente motor con el test  de Groove Pegboard, que hay varias  modalidades, o varios formatos: aquí no lo hemos valorado.  Evidencia de errores somatosensoriales o  psicomotores fundamentalmente en el lado  izquierdo del cuerpo: no lo podemos aquí  decir que sí porque no lo hemos hablado  de forma directa.  Y habilidades lingüísticas superiores a lo normal: discurso superior a lo normal y  también en percepción auditiva y cierre gramatical.  Aquí lo que podemos decir es que sus  habilidades lingüísticas son superiores a  sus habilidades no lingüísticas.  Tenemos las puntuaciones y tenemos que  de 1 a 4 [hay baja probabilidad de] TANV,  de 5 a 6 sí es posible TANV, de 7 a 8 sí  es probable TANV.  En nuestro caso tenemos 8 síes, por tanto, probable TANV.  A partir de 9 es cuando tenemos ya más  componente astereognósico o táctil  podemos decir, o hablar de TANV  definitivo.  Fijaros que es un cuestionario que se  tiene que contestar después de haber  realizado la exploración.  Bien, una vez dicho esto, ahora hay  autores que hablan de distintas  modalidades de Trastornos de Aprendizaje  No Verbal, es decir, ya no tan solo  tenemos problemas para diagnosticarlo sino que encima nos dicen:  “caray, hay distintos subtipos:  expresivo, receptivo y mixto”.  ¿Vale? expresivo, receptivo y mixto.  Dentro del Expresivo, pues sobre todo lo  que es capacidad de expresión, básicamente  Expresión emocional, aplanamiento de sus sentimientos y mejor preservada  la capacidad para intepretar, comprender sentimientos y emociones con las demás  personas, que de expresarlas.  Receptivo: lo contrario, dificultad de  comprender emociones ajenas, y mejor  preservada la capacidad de expresar  emociones. Bien sea a través de la  prosodia, bien sea a través del lenguaje  gestual.  Y el TANV de tipo mixto, es la  consistencia de las dos cosas.  Aquí podemos hacer la crítica de que se  basa fundamentalmente expresivo,  receptivo, mixto de emociones, de la especificidad emocional,  dejando de lado los otros déficits  productivos que pueden presentar el  paciente y que definen realmente dicho trastorno.  Bueno, con este caso ¿qué tenemos?  Pues esta es la impresión diagnóstica que nosotros ponemos.  De entrada decimos la exploración  congitiva o neuropsicológica actual  consta de una capacidad intelectual normal ¿cierto o no?  Con una importante diferencia  significativa entre el cociente de  Memoria de Trabajo y el resto de los  índices calculados.  Factor atencional homogéneamente afectado. Homogéneamente afectado el del WISC.  Acordaos que teníamos figuras incompletas bajas, claves bajas, y después todo  el factor del plan de trabajo que es  atención bajo, ¿de acuerdo?  Nivel normal-bajo del Índice de Memoria de Trabajo.  Nivel normal-bajo de la memoria verbal inmediata, de la de trabajo,  de la velocidad de procesamiento y del cálculo mental.  Importante alteración de la memoria visual a corto plazo, pero así del procesamiento  visoperceptivo, visoespacial y de la coordinación visomotora.  Figura compleja de Rey, todo el pack.  Desde un problema de la figura que mide  todo eso.  En cuanto a la lectoescritura, rendimiento dentro de los límites de la normalidad.  Bien, de acuerdo a estos resultados,  tenemos un trastorno por déficits  de atención sin hiperactividad, porque no había inquietud motora.  Acordaos que el factor atencional era  normal-bajo o alterado en algunas pruebas  y teníamos el test psicopedagógico de  SAN JORGE muy deficiente, muy alterado.  ¿si?  Pero le ponemos Trastorno del Aprendizaje  No Verbal, que según el DSM-V, lo tenemos  que etiquetar en otros trastornos del  neurodesarrollo porque no tenemos etiqueta  para diagnosticarlo.  Y ahora me decís: “hombre pero todo nos lo has enfocado a Trastorno de Aprendizaje  No Verbal, ¿cómo es que ahora le ponemos  la etiqueta de TDA?”  La coexistencia entre TDA sin  hiperactividad, y Trastorno de Aprendizaje  No Verbal es muy alta, se calcula por  encima del 70%.  Hay una superposición muy importante, con lo cual no es infrecuente encontrarnos  estos casos.  Eso implica que cuando os encontréis casos de TDA en adolescencia o tardíos, siempre  habréis de descartar la comorbilidad o no de un posible trastorno de aprendizaje  no verbal. ¿Queda entendido?  ¿Qué aconsejamos?  Obviamente descartar déficits optométricos que pudieran afectar al procesamiento  visoespacial o visoperceptivo e incluso,  ¿por qué no? recomendar terapia visual  si llega el caso.  Se aconseja rehabilitación cognitiva de la atención selectiva, del área  de trabajo, de la memoria visual,  corrección de hábitos y pautas de estudio,  así como también la posible instauración de farmacoterapia a esa edad por el  neuropediatra o el psiquiatra infantil.  Porque teníamos un problema atencional  que estaba repercutiendo en su rendimiento académico, a parte del problema  visoperceptivo y visoespacial que lo  justifica.  Control cognitivo para seguimiento del caso. Nuevamente estos casos se tienen  que valorar al cabo de un año. Porque  antes de un año dificilmente va  a haber cambios y acordaos que tenemos  problemas de aprendizaje  relacionados con los que les pasamos.  Y, bueno, evidentemente, siempre ponemos  la frase final de que para cualquier duda  ponerse en contacto con los que firmamos.  Obviamente si es un caso en donde la  rehabilitación ha de ser neuropsicológica  a todos los niveles, menos la valoración  y terapia visual que pudiera ser  orientada en este caso. ¿Entendido, queda  claro?  Esto es todo.  ¿Alguna preguntilla? Bueno, hemos acabado.