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Abordaje terapéutico de la enuresis

máster en psicología clínica infantojuvenil

La enuresis es un problema relativamente común entre los niños. Existen dos tipos de formas: enuresis diurna que tiene lugar durante el día, y enuresis nocturna que tiene lugar por la noche. Este trastorno puede ser continuo (primaria) o discontinuo (secundaria). El niño enurético secundario presenta al menos seis meses de continencia y durante ese tiempo ha sido capaz de controlar el funcionamiento de su esfínter (Ollendick y Hersen, 1988).

La importancia de la evaluación en este trastorno se hace cada vez más evidente. Por tanto, dicha evaluación se basa en una entrevista clínica en la que se obtiene una historia y descripción del problema, antecedentes familiares y médicos, conocimiento sobre la existencia de problemas en la familia o en el niño, impresión sobre el ambiente en casa y la información sobre tratamientos recibidos previamente (Ollendick y Hersen, 1988). Así es como trabaja el psicólogo especializado con el Máster en Psicología Clínica Infantojuvenil.

Por otro lado, también es muy útil examinar el patrón de conducta enurética del niño recogiendo datos relevantes sobre las pautas nocturnas y las pautas diurnas, los cuales se obtienen a través de la observación de los padres de forma continua durante el día y de forma intermitente durante la noche. Generalmente, basta con una exploración física general, un análisis de orina y un cultivo de orina para descartar patología e infección renales (Ollendick y Hersen, 1988).

Hace años, se empleaban varias técnicas de intervención en el tratamiento de la enuresis. Una de ellas era la administración de antidepresivos tricíclicos con la finalidad de mejorar el humor, disminuir la profundidad del sueño, relajar el músculo detrusor y dilatar la capacidad vesical, y aumentar el control involuntario sobre el esfínter uretral. Asimismo, se empleaba la expansión vesical, a partir de la cual, se intentaba conseguir que le niño contuviera las ganas de orinar durante periodos de tiempo progresivamente más largos y posteriormente, tras ingestas cada vez mayores de líquidos (Ollendick y Hersen, 1988).

Sin embargo, el procedimiento más investigado en el tratamiento de la enuresis nocturna es el sistema de alarma (Pipi-Stop). Esta técnica emplea un dispositivo sensible a la orina que se coloca entre en la muñeca del niño o entre la sábana y el colchón. Dicho dispositivo hará sonar la alarma cuando detecte cualquier cantidad de orina. La intensidad sonora de la alarma se ajustará al nivel de susceptibilidad a despertar del niño. Una vez que esté despierto, se aseará él mismo y volverá de nuevo a la cama. En esta técnica, el condicionamiento teóricamente ocurre de la siguiente manera: a) el niño consigue una respuesta inhibitoria del vaciado durante el sueño a lo largo de la noche o, b) la distensión de la vejiga consigue unas propiedades discriminativas lo suficientemente fuertes como para despertar al niño de su sueño y evitar que se moje (Ollendick y Hersen, 1988).

Por su parte, el entrenamiento de la cama seca aplica contingencias sociales como alternativa al condicionamiento con alarma urinaria. Este programa incorpora práctica positiva, reforzamiento positivo, técnicas de control de retención, el despertar al niño por la noche, técnicas de reforzamiento negativo y enseñanza de hábitos de aseo (Ollendick y Hersen, 1988). Se basa despertares programados en los que se cuidará de no estimular en exceso al niño para que no pierda el sueño, pero se le indicará que vaya a orinar siempre a una hora predeterminada habiéndole hecho ingerir grandes cantidades de agua. Al estar en el baño se le pregunta si cree que puede retener la orina una hora más, si es así se le refuerza positivamente y se le devuelve a la cama hasta el siguiente despertar programado.

En este tratamiento se aumenta la ingesta de líquidos para promover el aprendizaje. La primera noche de tratamiento es intensiva (se le despierta cada hora), luego al día siguiente solo se le despierta a las tres horas de haber iniciado el sueño, y esto se va adelantando cada día media. Cuando solo queda media hora entre la hora de acostarse y levantarse, entonces se deja de levantar al niño. Si en alguna ocasión se orina, debemos seguir despertándole a la misma hora (sin adelantarla hasta que consiga no orinarse). Asimismo, se le dice que debe limpiar él su cama cuando la moje y cambiarse el pijama (sobre corrección restitutiva).

Se recomienda hacer una práctica positiva, es decir, aprender a estar tumbado en la cama y levantarse e ir al baño e intentar orinar, pues esa es la respuesta que debe aprender a emitir cuando suene la alarma.

Pese a los diversos abordajes terapéuticos, lo que se ha consensuado en el tema de la enuresis, es que el niño debe adquirir unos hábitos fundamentales, lo cuales son:

1. Tener un horario miccional: el niño debe orinar un promedio de seis veces al día, y se debe intentar que esas micciones sean en horarios similares.
2. El niño debe realizar una ingesta frecuente de líquidos y distribuirlos a lo largo de todo el día, bebiendo más por la mañana, menos por la tarde y poco en la noche antes de acostarse.
3. Rellenar un calendario miccional, donde el niño debe apuntar las noches secas y las noches húmedas, con la finalidad de observar sus progresos y estimularle a continuar el tratamiento
4. Evitar las cenas muy abundantes, saladas y que impliquen beber mucho líquido. De hecho, el niño no debería beber más de 200 ml de líquido (sopas, yogurt, leche, zumo, agua) durante la cena.

El abordaje terapéutico más adecuado a cada niño será elegido por el psicoterapeuta, junto con los padres dado que su intervención es indispensable. Una adecuada formación en psicología clínica infantojuvenil es esencial para abordar con éxito este tipo de tratamientos.

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